Terapia Nutricional nas Pancreatites

1. Terapia Nutricional nas Pancreatites Nathália Nahas Grijó Patrícia G. L. Speridião Ulysses Fagundes Neto Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina Departamento de Pediatria Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

2. Papel do Pâncreas • Digestão de nutrientes; • Sistema imunológico. • As secreções endócrinas e exócrinas regulam: metabolismo dos carboidratos (CHO), a homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação do crescimento intestinal; • A função pancreática é estimulada por fatores humorais, neurais e pelos sais biliares. Moura, 2000.

3. Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar à desnutrição, podendo ser energético-protéica ou limitada a alguns nutrientes; Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos devido a dor abdominal, náuseas, anorexia; Insuficiência pancreática, enzimática e hormonal, incapacitando o indivíduo de repor suas necessidades energético–protéicas. Moura, 2000. Comprometimento do Pâncreas

4. Critérios para realizar a terapia nutricional • Avaliação do estado nutricional  SGA (Subjetive Global Assessment) • Critérios clássicos: massa magra, massa protéica visceral e muscular; definir o grau de desnutrição (marasmo/ Kwashiokor) Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707

5. Critérios para realizar a terapia nutricional • História dietética retrospectiva • Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB, PCB, BMI) • Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, pré-albumina, proteína ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs) Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707 Gracia et al,2004

6. Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o Índice de risco nutricional de Buzy (IRN), que reúne os dois parâmetros de utilidade na avaliação nutricional: a diferença de peso e a albumina sérica. O paciente com um índice menor que 100 é desnutrido. • IRN=1,519 x albumina (g/l)+0,1417 (peso atual/peso usual)100. Azevedo JRA. Revista Bras de TerapiaIntensiva, 9(2):87-95p Abr.1997

7. Distribuição das Necessidades calóricas em crianças saudáveis (Kcal/kg/dia) Taxa metabólica basal + Atividade + Crescimento; Gurgueira,2003

8. Aumento do Gasto Energético Basal (GEB) durante estresse • Nas crianças criticamente enfermas, deveremos estimar as necessidades calóricas basais e depois ajustá–las ao hipermetabolismo. Kerner Jr. Parenteral Nutrition; 1647-75,1991

9. Necessidades calóricas • Fórmula utilizada: Harris Benedict (GEB) • H:66,5=(13,8 x P)+(5,0 x A)-(6,8 x I) • M:665,1+(9,6 x P)+(1,9 x A)-(4,7 x I) • GET=GEB x FA x FI x FT (FI=1,2 – 1,5) • Calorimetria Indireta Bottoni et al,2000 Schwartz,2002 Gracia et al,2004

10. Necessidades calóricas • Manter balanço nitrogenado positivo (# entre quantidade de N ingerido e o excretado) • Estresse metabólico:15-22% (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia →20-25% AACR. • CHO: 40-60% Bottoni et al,2000 Schwartz,2002

11. Administração de Proteína: • Regulada pelo grau de catabolismo (determinada pela excreção nitrogenada e pelo grau de desnutrição); • Em geral utilizam-se soluções convencionais contendo aminoácidos essenciais, semi-essenciais e não essenciais (BN+). • Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e 130Kcal/g de N Fujita et al. Elsevier SciencePublisher,1990.

12. Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do pâncreas • Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos sobre a secreção pancreática exócrina quando infundidos no intestino. • AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)→ 50% de secreção máxima de enzimas. • Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa → induzem secreção enzimática máxima. Raimondo.Massimo,2003 Jain et al. Pâncreas 1991;6:495-505

13. Faz parte do tratamento na PA, suspensão de alimentos A abordagem tradicional e universalmente aceita consiste em abolição da ingestão oral, administração de líquidos por via intravenosa, uso de analgesia e descompressão do estômago por sonda nasogástrica. A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5 -7dias. Alguns pacientes com PA grave necessitam do suporte nutricional (depleção nutricional). Dickerson. Crit Care Med 1991;19:484-90 Terapia Nutricional Pancreatite Aguda

14. O suporte nutricional deve incluir A) Dextrose hipertônica; B) Solução de aminoácidos; C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de ácidos graxos); D) Necessidades diárias de eletrólitos e vitaminas E) Insulina; F) Bloqueadores H2 (↓secreção gástrica) Dimagno ,2003

15. Nutrição Enteral Pancreatite Aguda • Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da NET em PA, avaliando a relação custo benefício. • Após fase aguda da doença: vômitos, dor, íleo paralítico, recuperação das provas laboratoriais de função glandular → VO ou NET. • Dieta enteral adequada:↑ Ptn, quantidades moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM. Waitzberg,2003 F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de Nutrição Clínica 2002;17 (Supl.1):72-80

16. Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL indispensáveis para o transporte dos ácidos graxos essenciais • Posição ideal da sonda: Jejuno além do ângulo de Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação das enzimas pancreáticas. • As fórmulas disponíveis podem ser classificadas de acordo com sua composição: • Elementar • Semi-elementar • Imunomoduladoras Lobo D.J. Surg 2000;87(6):695-707. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80

17. Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas elementares facilitando a absorção dos nutrientes e ↓ secreção pancreática exócrina. • Suplementação de Na+ (1g/1000 ml) de NE para elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de secreção. • Infusão NE: Administração contínua (24hs) com BI→20-25 ml/h. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80

18. Evidência clínica • Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo de Treitz toleraram adequadamente a NE. No restante dos pacientes com NE colocada mais próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno com estimulação pancreática e recrudescimento dos sintomas. Waitzberg,2003

19. Nutrição Enteral em pediatria • A oferta calórica inicial é insuficiente para atender a demanda metabólica e deve ser completada com a via parenteral. • Pode ser iniciada com 25–30% das necessidades calóricas do paciente; • Aumentar progressivamente 25% ao dia, conforme aceitação; • Quando a NE atingir 65–70% das necessidades calóricas a NP é descontinuada. Gurgueira,2003

20. Fórmulas Imunomoduladoras • NE: fórmulas com glutamina, arginina, nucleotídeos e ác graxo ômega3. • Glutamina→ é considerada um dos principais nutrientes dos enterócitos, ↓da concentração plasmática é freqüente em pacientes graves = atrofia da mucosa intestinal. • Arginina: efeitos imunotróficos → participando da regeneração da mucosa intestinal. Dejon. Curr Opin Crit Care 2001;7(4):251-256 Berard. Crit Care Med 2000;28(11):3637-3644 Boelens. J Nutr 2001;131(9Suppl):2568S-2577S.

21. Evidência Clínica • Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT glutamina→ houve uma maior liberação de interleucina 8 (potente quimiotático ativador de neutrófilos). • Um estudo clínico duplo- cego randomizado e controlado recente, comparou a suplementação de lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes com PA→ redução na sepse pancreática no grupo de tratamento. Olah et al. BrJ Surg 2002,89:1103-1107.

22. Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda • Objetivos: 1) Manutenção de suprimento adequado de Ca, proteínas, vitaminas e sais minerais; 2) Reversão do estado de desnutrição; 3) Restauração da função imunológica normal, ↓morbidade e mortalidade. • NPT→ Suprimento de glicose como fonte calórica, solução de AA como fonte de N e emulsões lipídicas como fonte de ácidos graxos associados as vitaminas e sais minerais. Moura, 2003

23. Administração de Lipídeos: • Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60% da ingestão calórica total ; • Infusão 2X na semana para evitar deficiência de ácidos graxos essenciais; • Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1); • Hiperlipidemia persistente em pacientes com pancreatite aguda grave pode significar um mau prognóstico; Moura, 2003

24. Duas condições justificam o uso de gorduras como fonte calórica diária: • Pacientes com DM grave; • Complicações respiratórias. • Uma modalidade da Terapia Nutricional em pacientes com pancreatite aguda grave TP mista (NPT+NE). Nos pacientes que não toleram NE exclusiva, muitos autores tem recomendado esta associação, com bons resultados, onde a NE mínima, é responsável pela nutrição do intestino e a NPT garante o suporte metabólico do paciente. Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev; 55(7):279-82p,Jul1997.

25. Estudo Clínico • Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30 pacientes com pancreatite aguda. O suporte nutricional nos dois grupos foi iniciado nas primeiras 48hs de evolução. A NE foi administrada através de sonda Nasojejunal. Os pacientes submetidos à NE tiveram menor tempo de permanência na UTI, redução do índice de insuficiências orgânicas e menor custo, comparados com os pacientes que receberam NPT. Mc Clave et al. JPEN 1997;21:14-20

26. Estudo Clínico • Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança e eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes com pancreatite aguda grave, através do ensaio clínico randomizado.Trinta e oito pacientes com pancreatite aguda grave foram randomizados dentro de 48 hs para receber NE através de sonda nasoentérica ou NPT através de catéter venoso central. Eficácia foi determinada através do BN do paciente. Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997

27. Resultados: NE foi bem tolerada; • Pacientes que receberam NE tiveram complicações totais significativamente menores (p<0,05) e apresentaram menor risco de desenvolver complicações sépticas (p<0,01) do que os que receberam NPT; • A ingestão protéica foi comparada entre os grupos e não houve diferença significante no balanço nitrogenado dos pacientes. Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997

28. Estudo Clínico • Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro pacientes com pancreatite aguda de moderada a grave; foram avaliados e randomizados para receber NE ou NPT por 7 dias de TN. • Os níveis séricos de imunoglobulina M e de anticorpos contra endotoxinas  NP, enquanto NE não houve alteração; a capacidade antioxidante total também decresceu no primeiro grupo e aumentou no último; Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

29. Houve uma redução, embora não estatisticamente significante, no requerimento de terapia intensiva, na incidência de sepse intra-abdominal e falência multiorgânica, na necessidade de intervenção cirúrgica e na taxa de mortalidade de NE, quando comparado com o grupo NPT. • Os autores concluíram que a NE não é apenas praticável mas pode reduzir a gravidade da doença e melhorar parâmetros químicos e fisiológicos comparados com NPT Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

30. Nutrição Parenteral em pediatria • Glicose: Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min; • Lactentes: Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min; • Crianças com estresse metabólico: 8 a 10 mg/kg/min. • A concentração máxima de glicose não deverá ultrapassar 12,5% por veia periférica e 25% em acesso venoso central. • A administração de insulina com a NP não é recomendada em crianças, pois pode levar ao depósito de glicogênio e infiltração gordurosa no fígado. Dimand. Curren concepts in pediatric critical care; 38-56,1999

31. Administração de Lipídeos • 40 – 50 % das calorias não protéicas; • 1 a 2 % das calorias totais devem ser de ácidos graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico); • Administração inicial: 1g/kg/dia – 4g/kg/dia • Melhor solução TCM + TCL Keith. Enteral Nutrition; 14:151-56,1998

32. Administração de proteínas • Em crianças saudáveis o BN+ ocorre com oferta de 2,5 a 3 g de AA/Kg/dia; • Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia; • A oferta protéica varia de 10 a 20 % do total de calorias oferecidas; • AACR: minimizar o catabolismo protéico durante o estresse metabólico Gurgueira,2003

33. Suporte Nutricional Pancreatite crônica • Objetivos: Suprir necessidades nutricionais e minimizar sintomas de mal absorção. • Administração de lipídeos deve ser introduzida na forma de TCM; • Suplementação de enzimas pancreáticas; • Em alguns casos é necessário suplementação de vitaminas lipossolúveis e B12; • Diabetes: restringir administração de CHO de alta absorção. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80 Hasse, Matarassi, 2002

34. Nutrição Enteral Pancreatite crônica • Indicação: Desnutrição grave • Dieta polimérica + enzimas pancreáticas = melhor absorção • Dieta elementar é mais indicada na presença de esteatorréia, perda de peso e astenia que não regridem com a administração de enzimas pancreáticas. Smith et al. N Engl J Med:1982; 306(17):1013-1018

35. Nutrição Parenteral na Pancreatite crônica • Raro • Desnutrição grave; • Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral. • Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda (reposição com gluconato de Ca)= NPT. • O conhecimento das interações metabólicas de Ca, Mg e albumina é de suma importância. Moura, 2003

36. Ca /Mg são transportados pela albumina sérica; • Nos casos em que há necessidade de suplementação intravenosa de Ca, este íon pode competir com Mg pelos sítios de ligação da albumina=  da eliminação de Mg= hipomagnesemia; • Importante manter níveis de albumina, visto que a hipoalbuminemia também acarretará maior excreção de Ca. Moura, 2003

37. Nutrição Enteral: Obstrução da sonda; Aspiração; Hiper/hipoglicemia Diarréia Nutrição Parenteral Flebite; Trombose; Hiperglicemia; Síndrome do roubo celular (desnutridos) Teixeira, 2003 Waitzberg, 2003 Complicações NE x NPT

38. Quando iniciar alimentação VO? • Critérios utilizados: • Ausência de dor e sensibilidade abdominal; • Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos do normal e; • Ausência de complicações. Dimagno, 2003 Raimondo, 2003

39. Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido o mesmo volume contendo nutrientes. Evolução gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter + de 50% de CHO, e o conteúdo calórico total é aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/ refeição. Dimagno, 2003 Raimondo, 2003

40. OBRIGADO!!!!