13° Congresso Nazionale A.I.D.A. 22 – 26 Giugno 2004 - Trieste

1. 13° Congresso Nazionale A.I.D.A.22 – 26 Giugno 2004 - Trieste

2. DERMATITI PROFESSIONALI VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE VALERIO CIRFERA Dermatologo-Copertino (Le) C.T.U. Tribunale di Lecce 13° Congresso NazionaleA. I. D. A.22 – 26 Giugno 2004 - Trieste

3. LINEE VALUTATIVE ESSENZIALI • Aspetti normativo - giuridici • Aspetti clinico - dermatologici • Aspetti medico - legali

4. ASPETTI NORMATIVO - GIURIDICI • Testo Unico(DPR 30 Giugno 1965 n° 1124)assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali:sistema tabellare • Modificazioni del T.U.:DPR n° 482 del 1975 e DPR n° 336del15-04-94nuova tabella malattie professionali industria e agricoltura • Circolare inailn°34 del 31-07-87 • SentenzeCorte Costituzionale n°179 /88e n°206/88: sistema misto • D. Lgs 23 Febbraio 2000, n° 38 - art 13, in vigore dal 25/07/00:danno biologico .

5. MALATTIA CUTANEA PROFESSIONALE Dermatosi contratta per esposizione continua, reiterata e diluita nel tempo (causa lenta) a fattorichimici, fisici e biotici inerenti l’ambiente ed il ciclo lavorativo (art. 3 T.U., nell’esercizio e a causa del lavoro) determinanti danno alla persona del lavoratore, la cui espressione principale è la riduzione permanente della capacità lavorativa

6. DERMATOSI PROFESSIONALI • Dermatiti da contatto con agenti chimici • Irritative (D.I.C.) • Allergiche (D.A.C.):5-20% dei dermo – pazienti • Dermatosi da agenti fisici(meccanici, caldo e freddo, fotici, radiazioni ionizzanti - radiodermiti) • Dermatosi da agenti biotici (virus, batteri, parassiti, miceti) • Neoplasie cutanee professionali • Acne professionale (idrocarburi policiclici e aromatici clorosostituiti, oli minerali) • Discromie lavorative(melanodermie leucodermie)

7. VALUTAZIONE INTEGRATA • ANAMNESI CLINICA e LAVORATIVA • QUADRO DERMATOLOGICO CIRCOSTANZIATO • DECORSO (I. T. T.) • DIAGNOSI ETIOLOGICA RILEVANTE • NESSO CAUSALE TABELLARE E MISTO • TEST DI ARRESTO/RIPRESA POSITIVO • STATO DI SENSIBILIZZAZIONE E CRONICIZZAZIONE • POSTUMI STABILIZZATI PERCENTUALIZZABILI (I .P.) • INDENNIZZO INAIL

8. ANAMNESI PATOLOGICAfamiliare e personale • Stati predisponenti (dermatosi para-professionali) • Malattie generali • Malattie cutanee • Preesistenze

9. ANAMNESI LAVORATIVA criterio fondamentale … se approfondito

10. ANAMNESI LAVORATIVA (1) • Occasione di lavoro  lavorazione morbigena • Valutazione del rischio professionale • Indagine allergologica espositiva

11. ANAMNESI LAVORATIVA (2) • Attività- tipologia e inizio • Comparto e ambienteprofessionale • Mansionespecifica • Fasi del ciclo lavorativo • Elenco noxaeresponsabili o presunte tali

12. VALUTAZIONE CLINICA • Esordio • Sintomatologia • Sede • Estensione • Tipologia

13. DECORSO (1) Le dermatosi professionali sono patologie a decorso clinico discontinuo, in quanto possono presentare riacutizzazioni a seguito di ripetuti contatti con l’allergene.

14. DECORSO (2) • Ricaduta • Recidiva

15. RICADUTA Riacutizzazione di lesioni eczematose causate dalla stessa noxa responsabile del primo episodio e a cui sono legate da uno stato di Sensibilizzazione D. A. C.

16. RECIDIVA Comparsa di nuove lesioni dovute alla stessa noxa del primo episodio completamente guarito e non ricollegabili ad esso da stato di Sensibilizzazione D. I. C.

17. TEST EPICUTANEItipologia • Serie standard • Serie specifica per lavorazioni • Sostanze di uso personale

18. TEST EPICUTANEIrequisiti • Validità • Eseguibilità • Rilevanza

19. VALIDITA’ test • Corretta indicazione: anamnesi e clinica • Corretta applicazione: zone prive di lesioni • Corretto comportamento nel periodo di contatto • Congrua valutazione visiva-tattile • Bagaglio culturale ed esperienza dell’operatore

20. ESEGUIBILITA’ test • Presso strutture pubbliche • Condizioni ottimaliclimatico–ambientali • Esenzione da trattamentifarmacologici • Affidabilità neuro-psichicadel lavoratore

21. RILEVANZA testparametro fondamentale…se vi è correlazione tra: • Anamnesi espositiva–rischio • Clinicain atto • Esito del test

22. VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE • Nesso causale • Inabilità Temporanea Totale (I.T.T.) • Test di arresto/ripresa • Inabilità Permanente Parziale • Valutazione del danno

23. NESSO CAUSALE • Sistema tabellare • Sistema misto

24. SISTEMA TABELLARE Fino al 1998 le malattie riscontrabili nelle liste di legge erano ritenute di origine professionali Con PRESUNZIONE LEGALE D’ ORIGINE

25. SISTEMA TABELLAREaggiornato La tabella di legge prevista dal D.P.R. 13/4/1994 n. 336 indica per • Industria:alla voce M.P. 42 malattie cutanee causate da varie sostanze e materiali specificamente elencati • Agricoltura:alla voce M.P. 23 malattie cutanee causate da oli minerali molte sostanze comprese nelle altre voci possono determinare patologia dermatologica

26. SISTEMA MISTO Riconoscimento di dermatiti professionale non elencate nelle tabelle con ONERE DELLA PROVA PER IL NESSO CAUSALE a carico del lavoratore

27. ONERE DELLA PROVA • Esistenza della malattia • Presenza di lavorazione morbigena efficiente • Esposizione al rischio

28. INABILITA’ TEMPORANEA TOTALE Unica forma di inabilità temporanea nel sistema assicurativo sociale art. 2 T.U. attualmente danno biologico temporaneo

29. INABILITA’ TEMPORANEA TOTALEI. T. T. • Primo episodio • Ricaduta >base per l’ I. P. P. e supportata dalla sensibilizzazione • Recidiva

30. SENSIBILIZZAZIONE • È la condizione biologica di reattività immunologica che unisce più episodi tra loro discontinui ed è la condizio sine qua non per il riconoscimento di dermatosi professionale • Si deve ammettere che dopo il primo episodio clinico di D. A. C., nell’organismo rimane allo stato latente una memoria dell’ipersensibilità per cui ogni nuovo contatto con l’allergene rimette in moto il meccanismo dell’allergia

31. TEST DI ARRESTO/RIPRESAparametro fondamentale … se positivo la dermatite dovrebbe migliorare in maniera evidente se il paziente si allontana dall'attività lavorativa sospetta con successiva riacutizzazione al ritorno al lavoro

32. INABILITA’ PERMANENTEart 74 T.U. • per inabilità permanente assoluta e/o parziale si intende la conseguenza di un infortunio o di una malattia professionale la quale tolga completamente e/o in parte e per tutta la vita l’attitudine al lavoro

33. I. P. DERMATOLOGICA È PARZIALE da quantificare in termini percentuali in base all’entità del danno anatomo-funzionale

34. I. P. P. Valutazione di Ammissibilità • Stato di sensibilizzazione accertato • Episodi ripetuti e certificati di I. T. T. • Cronicizzazione e stabilizzazione clinica • Configurazione di danno biologico permanente (menomazione o postumo) • Riduzione attitudine lavoro documentata

35. CONDIZIONI DI CRONICITA’parametro fondamentale • Impegno clinicosintomaticopersistente nel tempo e resistente alle cure • Segni cutanei cronicispecie nelle superfici estensorie e articolari con deficit funzionale stabilizzato • Permanente • riduzione dell’attitudine al lavoro generico • menomazione dell’integrità psico-fisica • Ricadute successive alla costituzione della rendita

36. DAC cronica - al nichel solfato - in meccanico

37. Stesso soggetto con interessamento avambraccia

38. INABILITA’ PERMANENTE PARZIALEValutazione percentuale del danno • Inizio dermatite • Numero e Durata ricadute • Sede • Manifestazioni Cliniche (distrofiche e fissurative) • Possibilità Terapeutiche • Sensibilità singola o plurima • Manifestazioni disfunzionali concomitanti • Riflessi sulla vita di relazione

39. DANNO BIOLOGICO – INAIL (1)tabella delle menomazioniVoce --- menomazione --- valutazione percentuale • 36.Cicatrici cutanee non interessanti il volto e collo: fino a 5% • 37.Cicatrici cutanee deturpanti, non interessanti il volto e collo: finoa12% • 38.Cicatrici cutanee interessanti il volto e collo, a seconda del complessivo pregiudizio estetico fino alla deturpazione: fino a 30%

40. DANNO BIOLOGICO – INAIL (2) • 39.Dermopatia cronica irritativa, con alterazione della sensibilità,a seconda del tipo e della diffusione delle lesioni: fino a 7% • 40.Dermopatia cronica irritativa, a seconda del tipo e diffusione delle lesioni, interessanti il volto e/o il collo e gli arti, con pregiudizio estetico: fino a 16% • 41. Stato di sensibilizzazione con risposta dermatitica ad allergene (professionale e non) a seconda della gravità e frequenza delle riacutizzazioni: Fino a 5%

41. DANNO BIOLOGICO - INAIL (3) • 42.Dermopatia cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità, a seconda del tipo e della diffusione delle lesioni: fino a 8 • 43.Dermopatia cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità e pregiudizio estetico, a seconda del tipo e diffusione delle lesioni, comunque interessanti il volto e/o il collo e gli arti: fino a 20

42. PRESTAZIONI INAIL (1) Per eventi antecedenti il 25 luglio 2000 • Se il grado di inabilità è compreso tra l'11% e il 100% il lavoratore ha diritto alla rendita Inail ("Rendita diretta per inabilità permanente totale o parziale"). • Se il grado di inabilità accertato è inferiore all'11% il lavoratore non ha diritto alla rendita Inail

43. PRESTAZIONI INAIL (2) Per eventi a decorrere dal 25 luglio 2000 • Se il grado di menomazione dell'integrità psico-fisica è inferiore al 6% : franchigia • Se il grado di menomazione è pari o superiore al 6% ed inferiore al 16% : indennizzo in capitale per danno biologico • Se il grado di menomazione è pari o superiore al 16% indennizzo in rendita (danno biologico + danno patrimoniale)

45. Lavoro integrale disponibile su www.dermatologialegale.it

46. GRAZIE PER L’ATTENZIONE