A EVIDÊNCIA SOCIAL DO SOFRIMENTO. Fiocruz, Rio de Janeiro, 13/08/2009 Angel Martínez Hernáez

1. A EVIDÊNCIA SOCIAL DO SOFRIMENTO. Fiocruz, Rio de Janeiro, 13/08/2009 Angel Martínez Hernáez Universitat Rovira i Virgili CIIMU (Institut d' Infància i Món Urbà)‏

2. ANTECEDENTES • Martínez Hernáez, A (2000) What's behind the symptom? On psychiatric observation and anthropological understanding. London & New York: Routledge. • Martínez Hernáez, A (2000) “Rendere visibile l'invisibile. L'antropologia e la trasparenza del potere biomedico. AM Rivista della Società Italiana di Antropologia Medica, 10:11-43. • Martínez-Hernáez, A (2007). 'Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions'. Biopolitiques, antidépresseurs et autres 'sorcelleries' du capitalisme tardif en Catalogne”. Socio-Anthropologie, v. 21, p. 69-86, 2007.

3. "En realidad, como se espera demasiado de la ciencia, se la concibe como una brujería superior" A. Gramsci. Introducción al estudio de la filosofía.

4. ANTROPOLOGIA E BIOMEDICINA 1 Antropologia médica e Antropologia da biomedicina. É pertinente estudar a biomedicina como um sistema social e cultural? “...l’historie des sciences fait l’histoire de ces formes de la culture que sont les sciences.” G. Canguilhem 1993, Idéologie et rationalité dans l'histoire des sciences de la vie . Paris, Librairie Philosophique J. Vrin.. "The culture of science says that no meaning are inmune from scrutiny" A. Young, 1991, “Emil Kraepelin and the Origins of American Psychiatric Diagnosis”.Curare, Special Volume/ 7.

5. ANTROPOLOGIA E BIOMEDICINA 2 • A biomedicina como um sistema cultural. Um sistema da realidade e um sistema para a realidade. A ilusão da “factualidade”. • A biomedicina como um sistema ideológico que se mostra como des-ideologizado, asocial, amoral e apolítico. A ilusão da transparência, do isomorfismo entre as palavras e as coisas. • A biomedicina como “expert system” globalizado (Giddens, Castells e outros) e fortemente hegemônico.

6. ANTROPOLOGIA E PSIQUIATRIA BIOMÉDICA • A construção da “transparência”: A idéia baconiana da linguagem científica como espelho do mundo natural. A “cópia dos fatos”. • - Asocialidade. • - Universalidade. • - Neutralidade.

7. ASOCIALIDADE? 1 • Desocializar o sofrimento para naturalizar o conhecimento. • Exemplo: Os DSM.III, III-R, IV, IV-TR se apresentam como manuais ateóricos e descritivos que excluem os critérios sociais para definir um transtorno. • O “retraimento social” característico da esquizofrenia é ou não é um critério social?

8. ASOCIALIDADE? 2 • Os critérios do transtorno anti-social da personalidade são ou não são sociais? • 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

9. UMA CENA Son las 11 horas y 15 minutos y nos encontramos como observadores en la consulta del Doctor S, un psiquiatra de la red pública de Barcelona. A los pocos minutos entra un paciente en su consulta. Se trata de la Señora R, de aproximadamente 50 años que, ante la pregunta “¿Cuénteme qué le ocurre?” planteada por el clínico, responde con cierto pesar en el habla: "¡Ay Dios mío! No encuentro sentido a la vida desde que murió mi marido". Al poco rato el clínico garabatea en un papel "sentimientos de desesperanza", mientras el paciente continúa con su narrativa y explica que ahora su hija ya es mayor y quiere vivir sola, que se siente inútil porque siempre se había dedicado a su familia y ahora ya no tiene familia, que su madre murió hace un par de años y que "la casa se le cae encima". El clínico no espera a que el paciente construya más a fondo su relato y realiza preguntas del tipo "¿Se siente usted cansada por las mañanas?", "¿Ha perdido peso últimamente?".

10. UMA CENA El paciente muestra un gesto que interpreto como una incomprensión sobre el objetivo de estas cuestiones, pero continúa hablando de sus problemas cotidianos. Tras una breve espera, el profesional interrumpe de nuevo la narración de la Señora R con cuestiones del tipo: "¿Ha tenido ideas de suicidio? “¿Puede dormir bien por las noches?", "¿Desde cuándo tiene usted estas sensaciones?". El paciente responde a estas preguntas apelando a su mundo de vivencias y representaciones. No acepta el suicidio porque es contrario a la fe católica y en cuanto al sueño reconoce que hace tiempo que lo tiene perturbado por la cantidad de recuerdos e incertidumbres que por la noche invaden su mente. La sesión finaliza abruptamente con una indicación de tratamiento psicofarmacológico -concretamente antidepresivos- por parte del psiquiatra y con una frase de la paciente: "Lo que tengo no me lo van a quitar estas pastillas”.

12. DESOCIALIZAR O SOFRIMENTO 1 Sinal- Sintoma “We are in an era of remarkable, almost incredible, advances in molecular biology, in psychiatry-in medicine, in general. And various technological advances have allowed us to learn remarkable new things from patients that can guide our treatments. Yet these same technologies can also serve to distance us from patients. While seeing more, we are often at risk of hearing less.” --S. Jackson The Listening Healer in the History of Psychological Healing. American Journal of Psychiatry.

13. DESOCIALIZAR O SOFRIMENTO 2 As epistemes individualistas e a negação da evidência social do sofrimento: os pacientes como ilhas psicopatológicas na deriva do seus processos neuroquímicos. “Mi problema es de orden social y orden particular. Es un problema físico y social” (Zaro,1990, cit. En ¿Has visto cómo llora un cerezo? Pasos hacia una antropología de la esquizofrenia. Martínez Hernáez 2000).

14. DESOCIALIZAR O SOFRIMENTO 3 Fetichismos: coisificação do paciente e personificação das nosologias e os medicamentos.

15. UNIVERSALIDADE? O problema da patogenia/patoplastia. Forma e conteúdo. A diferente expressão transcultural da depressão em termos psicológicos ou somáticos é próprio da forma o do conteúdo? O problema dos culture-bound syndromes. Dhat, susto e koro, entre muitos outros. Patologizar a diferença cultural.

17. NEUTRALIDADE? 1 • "Whether the diagnosis is [...] mania, schizophrenia, or obsessional neurosis [...] is more important treatment, course or outcome than whether the individual is male or female, black or white, educated or ignorant, married or divorced, well adjusted or not, religious or not, etc." • Guze, S.B (1977) The future of psychiatry. Medicine or social science? The Journal of Nervous and Mental Disease, 165, 225-30. • "Blacks and Native Americans are considerably more likely than Whites to be hospitalized; Blacks are more likely than Whites to be admitted as schizophrenic and less likely to be diagnosed as having an affective disorder; Asian American/Pacific Islanders are less likely than Whites to be admitted, but remain for a lengthier stay, at least in state and county mental hospitals." (1990:347). • Snowden, L.R. and F.K. Cheung (1990) Use of Inpatient Mental Health Services by Members of Ethnic Minority Groups. American Psychologist, 45:347-355.

18. NEUTRALIDADE? 2 • A evidência da construção social, cultural e económico-política da evidência médica. • Risco de trombose venosa dos anticonceptivos: • Estudos não patrocinados pela industria (9), RR 2,4 e estatisticamente significativo. • Estudos patrocinados pela industria (5), RR total 1,1 e não significativo. • Vandenbroucke JP, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Competing interests and controversy about third generation oral contraceptives. BMJ readers should know whose words they read. Br Med J. 2000;320:381-2.

20. Los estudios patrocinados por la industria farmacéutica son 4.05 veces más favorables al patrocinador que aquéllos no patrocinados. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. Br Med J. 2003; 326:1167-70. Existe una relación positiva y estadísticamente significativa entre fuente de financiación y resultados de los ensayos clínicos. Yaphe J, Edman R, Knishkowy B, Herman J. The association between funding by commercial interests and study outcome in randomized controlled drug trials. Fam Pract. 2000;18:565-8.

21. “La selección de temas y objetivos por el patrocinador predetermina en buena parte el conocimiento disponible, ya que sólo dispondremos de “evidencia” cuando alguien haya querido –y financiado– que algo sea “evidente”. El resultado de este fenómeno es que disponemos de “evidencia” de grado A (soportada por ensayos clínicos aleatorizados, según las escalas de jerarquía de la evidencia al uso) en fármacos, dispositivos quirúrgicos y otras tecnologías, frente a ninguna evidencia o evidencias de “baja” calidad en las tecnologías “no apropiables” (estilos de vida, dieta, ejercicio…) y fármacos no rentables (enfermedades huérfanas, típicas de países subdesarrollados…). Bajo este esquema de disponibilidad de información, la en principio razonable regla de favorecer el uso de unas u otras tecnologías en función de la “evidencia” disponible favorece a los tratamientos con fármacos, frente a las también razonables intervenciones de estilos de vida o, incluso, otros fármacos o tecnologías menos rentables.” Peiró, S. (2006) La construcción de la evidence b(i)ased medicine.

22. CONCLUSÕES 1 • O risco de que, em benefício de uma evidência “fantasmal”, se posa negar a evidência social do sofrimento. • Evidência do sinal versus Evidência do sintoma.

23. CONCLUSÕES 2 • Os riscos dos cientificismos e as ideologias científicas. O cientifismo como anti-ciência. • A posição da certeza e a ausência da auto-reflexão e da autocrítica.

24. CONCLUSÕES 3 A função crítica da antropologia: fazer visível o invisível. • “The architects of power must create a force that can be felt but not seen. Power remains strong when it remains in the dark; exposed to the sunlight it begins to evaporate”. • Autor anonimo -invisível?- citado em Chomsky, N. (1998) Discurs d’investidura com Dr. Honoris Causa pronunciat pel Dr. Noam Chomsky . Tarragona: Servei de Publicacions de la Universitat Rovira Virgili.

25. MUITO OBRIGADO