Curso de Preparación para Exámenes de Postgrado Anemias, leucemias y linfomas

1. Curso de Preparación para Exámenes de PostgradoAnemias, leucemias y linfomas Alejandro Román González Medicina Interna U de A

2. Anemia • Disminución en el nivel del Hb desde un nivel basal del paciente • Problemas: • Desconocemos el nivel basal de Hb del paciente. • Nivel de Hb “normal” puede tener anemia • Ej: EPOC con Hb usual de 18 quien ahora tiene Hb de 12.

3. Anemia • Hb <13.5 en hombres • Hb <12 en mujeres • Valores en africo-americanos son más bajos • Fumadores y altas alturas tienen valores más altos

5. Depende de la localización geográfica!!

6. Epidemiología • 90% de los problemas hematológicos tienen anemia • 90% de las anemias son microciticas

7. Clasificación Morfológico Dinámico Regenerativa Arregenerativa • Microcitica • Normocitia • Macrocitica

8. Hallazgos sugestivos

13. ADE (RDW) • Índice de anisocitosis • Normal <14% • Anemia por deficiencia de hierro usualmente tiene RDW elevado (menos en casos severos) • Talasemia el RDW es normal • Test no específico ni sensible para la etiología de la enfermedad • Sensible para decir que “algo anda mal”

14. Aproximación diagnostica a las anemias • Hb • VCM • Recuento de glóbulos rojos • ADE • Recuento de reticulocitos • Extendido de sangre periférica • Interprete todos los valores juntos

17. Recuento de reticulocitos • Reportado en porcentajes • Debe corregirse para el valor del hematocrito y el grado de anemia (IPR) •  IPR=   • Reticulocitos(%)  x  (HCT  ÷  45)  x  (1  ÷  tiempo maduración) • Tiempo de maduración

21. Anemia microciticas • Anemia por deficiencia de hierro • Anemia de enfermedad crónica • Talasemia • Anemia sideroblastica

22. Anemias normociticas

23. Anemia macrociticas

24. Anemia microcitica

28. Anemia por deficiencia de hierro • Causa más común de anemia en el mundo • Causa es variable dependiendo de la edad • En adultos casi siempre implica pérdida de sangre • A veces hay factores múltiples • Absorción de hierro debe ser > 1 mg/día • Inhibidores de la absorción

29. Inhibidores de la absorción de hierro • Antiácidos • Secreción pancreática excesiva • Fitatos (espinaca) • Tanatos (te, pan) • Cereales • Fármacos

30. Diagnóstico • Ferritina baja: marcador más sensible • Aumento en la transferrina • Saturación de transferrina <15% • Hierro sérico bajo • VSG baja • Gold estándar: biopsia de médula ósea

31. Anemia por deficiencia de hierro • Aumento en requerimientos • Crecimiento (infancia-adolescencia) • Menstruación • Historia menstrual es poco predicitiva • Uso de ACOS disminuye pérdida de hierro • Uso de DIU aumenta pérdida (excepto Mirena) • Pérdida promedio 30 cc de sangre • 85 cc en el 10% y >118 cc en el 5% • Embarazo

32. Aumento en las pérdidas • Pérdidas gastrointestinales

34. Sangrado oculto: • Anemia por deficiencia de hierro con posible causa gastrointestinal. Usualmente sangre oculta positiva • Sangrado oscuro: • Sangrado gastrointestinal con endoscopia normal/colonoscopia normal

35. Disminución en la absorción • Enfermedad celiaca • H pylori • Gastritis atrófica autoinmune • IRIDA (iron refractory IDA)

36. Anemia deficiencia de hierro • Hombres adultos: siempre descarte TGI • En términos generales se inicia con colonoscopia y luego endoscopia • Mujeres pos-menopáusicas se estudia como hombre • Mujeres pre-menopáusicas: historia ginecológica detalladas

38. Tratamiento • Tratar la causa • Hierro oral • Adherencia? • Efectos GI: constipación, náusea, epigastralgia, distensión, gases, diarrea, pérdida del apetito • Tomar con estomago vacio • Si no tolera, con estomago lleno • Ácido ascórbico aumenta la absorción

39. Hierro venoso • Intolerancia al hierro oral • Mala-absorción de hierro • Pérdidas exageradas • Anemia enfermedad renal para uso con EPO

40. Anemia por enfermedad crónica • Cualquier enfermedad o inflamación crónica • > 6-8 semanas de duración • Bloqueo en la incorporación de hierro • Microcitosis o normocitosis • Hb usualmente nunca <9 • ADE normal o mínimamente elevado • Formación de roleaux

41. Anemia por enfermedad crónica • Hierro sérico disminuido • Transferrina normal o disminuida (RFA negativo) • % de saturación disminuido • Ferritina normal o disminuida • Aumento en VSG y RFA

42. Talasemias • Defecto cuantitativo en la síntesis de globina • Microcitosis • ADE normal • Poiquilocitos • Beta: Electroforesis de Hb anormal. • Alfa talasemia: electroforesis de Hb son normales. Requiere PCR. • Menor: casi siempre asintomática • Mayor: paciente severamente enfermo • Intermedia Hb 9-10

45. Anemia macrocitica • Eritropoyesis megaloblastica por defectos en la síntesis del DNA • Desordenes en elementos lipidicos de la membrana del eritrocito • Eritropoyesis hiperestimulada con alteraciones en la maduración • Reticulocitosis • Mielodisplasia • Aglutinación • Fármacos

46. Megaloblastosis • Deficiencia de vitamina B12 • Anemia perniciosa • Gastrectomía • Enfermedad de Crohn • Deficiencia de acido fólico • Embarazo • Alcoholismo • Fármacos

47. Desordenes membrana lípidos • Enfermedad hepática crónica • Alcoholismo • Hipotiroidismo

48. Otras • Alteración en maduración: aplasia medular • Reticulocitosis

49. Aproximación a la causa • VCM >128: autoaglutinación • >120: Autoaglutinación y megaloblastosis • VCM 108-118: autoaglutinación, megaloblastosis, enfermedad hepática, alcoholismo, hipotiroidismo • VCM<108: todas las anteriores, reticulocitosis, aplasia