Leucemias e Linfomas em Pediatria

1. Universidade Federal Fluminense Disciplina de Pediatria Professor Alexandre Ribeiro Fernandes Leucemias e Linfomasem Pediatria Alunos: Paulo Santos Torreão Pedro SanglardHisse Rachel Ribeiro Fernandes Ronaldo Carvalho Neiva Vitor Martins Veiga Turma: A2

2. Tipos de Leucemia: • Linfóide Aguda (LLA) • Mielóide Aguda (LMA) Tipos de Linfoma • Doença de Hodgkin • Linfoma Não Hodgkin Introdução

3. CASO CLÍNICO: menino de 11 anos, branco. Há 2 meses com história claudicação. Há 1 mês iniciou empalidecimento progressivo. Há 15 dias a mãe notou aparecimento de equimoses, inicialmente em membros inferiores e posteriormente em tronco. Nega febre. Bom estado geral, hipocorado 2+/4+, anictérico, acianótico. Exame físico: abdome globoso com fígado a 5 cm do RCD, e baço a 4 cm do RCE. Pele com equimoses em MMII, tronco, petéquias em tronco e face. Dados laboratoriais – Hemograma – Hb: 8g/dl; reticulócitos: 0,1%; leucócitos: 52000/mm3; seg: 2%; linfócitos: 10%; blastos: 88%; plaquetas: 25000/mm3. LDH: 950U/litro. Acido úrico: 7mg/dl. Mielograma: 98% de blastos linfóides. Reação da peroxidade negativa. Imunofenotipagem: LLA de linhagem B. LCR normal. Imagem: USG abdominal – hepatoesplenomegalia homogênea. Conclusão: LLA de linhagem B. Leucemia Linfóide Aguda (LLA)

4. Forma de neoplasia primária da medula óssea, que resulta da transformação maligna de um precursor linfóide, levando a um crescimento desordenado de células linfóides imaturas, os blastos. Responde por 75% das leucemias infantis, é sensivelmente mais comum no sexo masculino (2:1) e na raça branca. LLA - Definição

5. Palidez progressiva • Fadiga • Dor óssea e articular que chega a acordar a criança à noite • Hematomas, equimoses e petéquias de aparecimento espontâneo • Adenomegalias não dolorosas • Aumento do volume abdominal Quando suspeitar

6. Febre sem características específicas (50%) • Dor óssea e articular • Palidez e fadiga • Sangramentos • Adenomegalias localizadas ou não (85%) • Hepatoesplenomegalia (70%) Manifestações Clínicas mais comuns

7. Alargamento do mediastino anterior em achado radiológico (15%) • Visão turva, fotofobia, dor ocular • Acometimento do SNC: por compressão medular e de pares craniano • Nódulos subcutâneos • Aumento de glândulas salivares • Aumento não doloroso dos testículos Manifestações clínicas menos comuns

8. Diagnóstico da LLA

9. Hemograma • Mielograma • Bioquímica Avaliação Laboratorial da LLA

10. Anemia – Hb abaixo de 10mg/dl em 80% dos pacientes. Normocrômica, normocítica, com baixa contagem de reticulócitos. • Leucocitosede 10.000cels/mm3 em 50% dos pacientes; acima de 500.000cels/mm3 em 20% dos pacientes. • Neutropenia com número absoluto de granulócitos menor que 500cels/mm3. • Trombocitopenia presente em 75% dos casos Presença de Blastos na hematoscopia! Hemograma

11. É o exame que define o diagnóstico de LLA. • Através dele realiza-se o estudos que definem o tratamento adequado (morfológico; citoquímico; imunofenotípico; citogenético) • 80% das LLA infantis são de linhagem B. Mielograma (Punção de Medula Óssea)

12. Função Hepática • Cleareance de Creatinina • Ácido úrico e LDH • Eletrólitos • Proteínas • Coagulograma Bioquímica

13. Rx de tórax PA e Perfil para investigação de massa mediastinal. • Radiografia de ossos longos: levantamento periostal, bandas transversais e metafisárias; leões osteolíticas e osteoporose. • Rx coluna: desabamento de vértebras. US abdominal: avaliação de rins, ovários, linfonodos, baço e fígado. Avaliação Radiológica

14. TRATAMENTO DA LLA

15. O propósito do tratamento é a erradicação das células leucêmicas e seus progenitores; permitindo assim a expansão das células hematopoéticas normais. • Dividido em cinco componentes.

16. Restaurar a função medular e normalização dos sinais e sintomas relacionados à doença. • Remissão clínica alcançada em 97% dos casos tratados com poliquimioterapia. 1) Indução à remissão

17. Com as mesmas drogas em maiores doses ou com novos agentes. • Iniciada uma vez que haja normalização da hematopoese. 2) Consolidação

18. Parte fundamental no tratamento de LLA pois constitui santuário da doença. • Pode ser realizado via radioterapia ou injeção de fármacos intratecal. 3) Tratamento do SNC

19. Há necessidade de tratamento prolongado. • Normalmente o tempo de tratamento da LLA infantil vai de 2.5 a 3 anos. 4)Manutenção

20. O transplante de medula óssea alogênica fica restrito a pacientes que não possuem boa resposta à fase de Indução ou que apresentam recaída medular. 5)Transplante de medula óssea

21. Muito bom, principalmente em crianças com uma porcentagem de cura que atinge 80%. Prognóstico

22. Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

23. Caso Clínico: 14 anos, sexo masculino, branco. Há um mês a mãe vem observando empalidecimento. Há 10 dias quadro de febre e gengivorragia. Bom estado geral, hipocorado 2+/4+, anictérico, eupnéico, afebril. • Orofaringe: hipertrofia gengival moderada • Abdome: plano, sem visceromegalias • Testículos: aumentados e endurecidos à palpação • Extremidades: sem alterações. • Pele: petéquias em tronco e membros inferiores

24. Exames: - Hemograma: Hb 8,5 g/dl; reticulócitos 0,5%; Leucócitos: 12.500/mm³; bastonetes 1%; segmentados 3%; eosinófilos 0%; linfócitos 5%; monócitos 15%; blastos 76%. Plaquetas: 15.000/mm³ - Rx de tórax/ossos longos: normais - Transaminase: normal - DHL: 550U/L - Ácido Úrico: 5mg/dl

25. Conclusão: LMA-M5 (Leucemia Monocítica Aguda)

26. Grupo heterogênio de leucemias caracterizado pelo acúmulo de células hematopoéticas imaturas (blastos) • 20% das leucemias infantis • Pico na adolescência LMA

27. São subdivididos em 8 tipos (por características morfológicas e citoquímicas) LMA indiferenciada (M0) LMA sem maturação (M1) LMA com maturação (M2) LMA promielocítica (M3) LMA mielomonocótica (M4) LMA monocítica (M5) LMA eritrocítica ou eritroleucemia (M6) LMA megacariocítica (M7) LMA

28. Manifestações clínicas • Genéricos: anemia, palidez, fadiga, febre, adenomegalias, hepatoesplenomegalias, sangramentos • LMA-M3: CIVD • LMA-M4 e LMA-M5: adenomegalias volumosas, hepatoesplenomegalias volumosas, hiperleucocitose (>100.000/mm³)

29. Investigação Diagnóstica • Hemograma: anemia (geralmente normo/normo); leucometria variável; trombocitopenia • Mielograma: presença de, no mínimo, 30% de blastos de características mielóides. • Líquor: a frequência de infiltração do SNC ao diagnóstico em pacientes com LMA é de 15% • Radiologia: US abdominal (rins, ureteres, linfonodos, baço, fígado) • Bioquímica: coagulograma, função hepática, função renal, desidrogenase lática, ácido úrico, eletrólitos.

30. Conduta terapêutica • QT: remissão completa (normalização da hematopoese medular e desaparecimento da doença dos sítios extramedulares) • Suporte (risco de hemorragias e infecções). • Prevenir a recorrência (ablação de medula com posterior transplante).

31. Prognóstico • Sobrevida livre de eventos para pacientes em QT: 45% • Responsável por 30% dos óbitos relacionados a leucemia na infância

32. LINFOMAS

33. Doença de Hodgkin

35. Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos. Inicia-se em um linfonodo e ocorre disseminação por contiguidade pelo sistema lnfático; • Pode ocorrer disseminação hematogênica tardia, com invasão de MO e fígado; • Representa 10% das neoplasias da infância, sendo rara em menores de 5 anos e mais comum a partir dos 11 anos e adultos jovens; • Caráter indolente, com pequena proporção de células neoplásicas nos linfonodos acometidos; • Demonstrada relação da doença com infecções pelo HIV e EBV e amigdalectomizados. Definição

36. É essencial para o diagnóstico a identificação da célula de Reed-Sternberg no material histopatológico.

37. Massa fria, indolor, de crescimento lento, e persistente localizada em região cervical ou supraclavicular. Apresenta consistência de borracha; • Na presença de febre diária, sudorese intensa e perda de mais de 10% da massa corporal em 6 meses, suspeitar de linfoma de Hodgkin tipo B (pior prognóstico); • Acometimento supradiafragmático (ex: mediastino) é mais comum nas formas iniciais. Infradiafragmático e de MO nas formas tardias; • Infecções por prejuízo da imunidade celular (ex: BK, histoplasmose, histoplasmose). Eosinofilia e linfopenia podem estar presentes. Suspeita Clínica

38. Confirmação de massa mediastinal no RX de tórax (complementar com TC); • Hemograma; • VHS; • USG de abdome; • Transaminases. Exames Complementares

39. Feito por biópsia ganglionar ou de outro sítio acometido (ex: MO); • Dar preferência à retirada total do linfonodo com sua cápsula: maior sensibilidade e auxilia na classificação histológica; • Exame citológico por PAAF é menos informativo, mas pode detectar recidiva; • Complementar o diagnóstico morfológico com IHQ Diagnóstico

40. Orienta o tratamento e interfere no prognóstico; • Leva em conta: localização dos linfonodos, visceromegalias, sintomas contitucionais, doença extra nodal, exames complementares; • Estádio de I a IV, sendo o primeiro aquele que acomete apenas uma cadeia linfonodal, e o último o que apresenta disseminação hematogênica (MO, fígado etc.); • Também se classifica como A - quando não há sintomas constitucionais - e B - quando houver. Estadiamento

41. A combinação de radio e poliquimioterapia é o tratamento de escolha na maioria dos casos; • A radioterapia de altas doses é muito agressiva, podendo causar sérios danos cardíacos, pulmonares, na tireóide, entre outros. A qumioterapia isolada, por sua vez, é insuficiente; • Boa resposta terapêutica tanto nos tumores iniciais quanto avançados, mas risco de recidiva é grande neste último caso; • Em todos os casos, há necessidade de acompanhamento após a cura, para tratar infecções que possam ocorrer e identificar o quanto antes outras neoplasias, como linfomas não Hodgkin e tumores sólidos. Tratamento e Prognóstico