DİYABETİK NEFROPATİNİN KLİNİK EVRELERİ

1. DİYABETİK NEFROPATİNİN KLİNİK EVRELERİ Prof.Dr. Itır Yeğenağa Stj.Dr.Canan Albayrak

2. Diyabetik Nefropati • Diabetik nefropati (DN) olarak adlandırılan klinik sendrom; • Persistan albuminüri • Kan basıncında yükselme • Glomerül filtrasyon hızında (GFR) progresif azalma • Kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artış ile karakterizedir .

3. Diyabetik Nefropatinin Klinik Evrelemesi Renal değişiklerin gelişim süreci beş evreden geçer: • Hiperfiltrasyon ve hiperfonksiyon dönemi • Sessiz dönem • Mikroalbuminüri dönemi • Klinik diyabetik nefropati dönemi • Son dönem böbrek yetmezliği

4. 1.Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi • Diabetin başlamasıyla kan glikoz artışına bağlı GFR artar.(Osmotik diürez) • Bu artışa paralel idrarda albumin atılımında(AER) artma tespit edilir. • Bu artış mikroalbuminüri düzeyinde değildir. • Reversible evre Sıkı glisemik kontrolle kısa sürede geri döner.

5. Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi • Patoloji: • Glomerül bazal membranında kalınlaşma dışında önemli bir morfolojik değişim yok.

6. 2.Sessiz Dönem • Diabet tanısından 2-5 yıl • Konvansiyonel insulin tedavisi ile 5-15 yıl sonra • Klinik hastalık belirtileri olmadan morfolojik değişikler yıllar boyu sessiz ilerler. • Üriner albumin atılımı N • GFR N / • Arter kan basıncı N

7. Sessiz Dönem • Patoloji • Glomerul bazal membranında kalınlaşma • Mezengium hacminde artma

8. 3.Mikroalbuminüri Dönemi • Diabet başlangıcından 5-15 yıl sonra • Üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün • Mikroalbuminüri tanısı: • Üriner albumin atılım hızı(AER): 30-300 mg/24 saat • Teyit için 6-12 hafta içerisinde 24 saatlik idrarda tekrar ölçüm • İdrar albumin atılımının attığı durumlara dikkat…

9. İdrar Albumin Atılımının Arttığı Durumlar • Zorlu egzersiz • Fazla protein alımı • İdrar yolu enfeksiyonu • Gebelik • Kalp yetmezliği • Kontrol edilemeyen ileri hipertansiyon • İlaç alımı öyküsü

10. Mikroalbuminüri Dönemi • Bu evrede GFR N / • Kan basıncı yılda yaklaşık 3 mmHg • %75-100 hastada proteinüri ve SDBY gelişimi

11. Mikroalbuminüri Dönemi • Diyabetik nefropatinin geriye döndürülebilen son evresi • İdeal gilisemik kontrol • Protein kısıtlaması • Antihipertansif tedavi • Sigaranın bıraktırılması Geriye dönüş

13. Hastaların %20’de 5. yılda nefropati gelişir. • Mikroalbuminüri makrovasküler komplikasyonların habercisidir. • Makrovasküler Komplikasyonlar • • Hipertansiyon • • Koroner arter hastalığı • • Serebrovasküler hastalık • • Periferal vasküler hastalık

14. Mikroalbuminüri Dönemi • Patoloji: • Bazal membranda kalınlaşma • Mezengium hacminde artma • Filtrasyon yüzeyinde azalma

15. 4.Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi • Diabet tanısından 10-25 yıl sonra • Proteinüri>500 mg/gün(persistan proteinüri) • Albumin atılımı >300 mg/gün • GFR de 10-12 ml/dk/yıl • Genellikle hipertansiyon +

17. Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi • Patoloji: • Diffuz veya nodüler ilerleyici glomeruloskleroz(kimmelsteil-wilson)

18. 5.Son Dönem Böbrek Yetmezliği • Diabet tanısından 15-30 yıl sonra • Persistan proteinüri görülmesinden yaklaşık 7 yıl sonra • Son dönem KBY nin major sebepleri arasında • GFR ve renal kan akımında • GFR<20 ml/dk • Hipertansiyon+ • Renal replasman tedavisi gerektiren dönem (periton dializi-hemodializ-transplantasyon)

20. Son Dönem Böbrek Yetmezliği • Patoloji: • Glomeruler tıkanma • Mezengiumda genişleme

22. Diabetik Nefropati Evreler GFR Tip 1 de daha belirgin-ilk 5 yıl Mikroalb. 30-300 mg/gün albüminüri, Günlük protein atılımı 300 mg üzerinde Progresif renal fonksiyon kaybı ve Nefrotik sendrom klinik özellikleri Makroalb. İleri Evre İleri KBY ve son dönem böbrek yetmezliğine gidiş – Kreatinin 2.0 mg üzerine çıktığında SDBY gidiş 2.5 yıl

23. DİABETİK NEFROPATİ TARAMASI • Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için; • 5 yılı geçen tüm tip1 DM lu olgulara • Diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip2 DM lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuriiçin yıllık tarama yapılmalıdır.

24. Mikroalbüminüri taraması için üç yöntem kullanılabilir : • Bir random spot toplamada albümin/kreatinin oranının ölçümü • Kreatinin klirensinin eş zamanlı ölçümüne imkan tanıyan kreatininle birlikte 24 saatlik idrar toplanması • Dört saatlik ya da gecelik gibi zamanlı idrar toplanması

25. Albümin itrahının bilinen diürnal varyasyonu nedeni ( ayakta durmanın albümin ıtrahı üzerine değişik etkileri) ile sabah ilk idrar ya da diğer sabah idrarları en iyisidir. • Fakat bu zamanlama kullanılamazsa aynı kişide farklı idrar toplamalarının da günün aynı saatinde olması sağlanmalıdır

26. Hangi Diyabetik Müdahale Gerektirir? • Mikroalbuminürik diyabet • Sabah Spot İdrarda: • Albumin/Kreatinin >2.5 mg/mmol/L=Erkek • >3.5 mg/mmol/L=Bayan • Üriner albumin konsantrasyonu >20 mg/L • Üriner albumin atılımı 20-200µg/dk • 24 saatlik idrarda: • Üriner albumin atılımı 30-300mg/24 saat

27. Proteinürik diyabet • Üriner albumin atılımı>300mg/24 saat • Üriner protein atılımı>500 mg/24saat

28. Tüm anormal testler: • 3 ile 6 ay arasında toplanan üç örneğin en az ikisinde doğrulanmalıdır.

29. Diyabetik Hastada Proteinüri Varlığında Yapılacak Tetkikler • İdrar mikroskobisi • 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı • Böbrek USG • Glomerulonefrit şüphesi varsa ANCA,C3,C4

30. Tipik Diyabetik Nefropati • Tip 1 DM>10 yıl • Retinopati varlığı(nefropatiye paralel) • Önceki albuminüri varlığı • Makroskobik hematüri yok • Eritrosit silendiri yok • Normal böbrek USG • Böbrek biopsisi gerekmez

31. İZLEM • İdrar albümin ( dip stix, 24 saatlik idrar ) • Kan basıncı yüksekliğinin saptanması • Serum kreatinin ve ClCr • Göz dibi • Otonomik nöropati varlığı • EKG

32. DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…