5 YAŞ ALTINDA ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

1. 5 YAŞ ALTINDA ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

2. Astım çocukluk çağının en fazla görülen kronik hastalığı olup süt çocuğu ve okul öncesi dönem çocuklarında tanısını koymak zordur. EDM

3. Çocukların %40’ı yaşamlarının ilk yılı içinde hışıltı atağı geçiriyor. • Tekrarlayan hışıltının %30’unda 6 yaşında astım devam ediyor. • Astımlı çocukların %80’inin yaşamlarının ilk yılı içinde astım semptomu var (hışıltı, öksürük, nefes darlığı gibi) Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216 EDM

4. Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216. • 5 yaş altı çocuklarda astım okul çağı çocuklara ve adölesanlara göre daha az görülüyor ANCAK • 5 yaş altı çocuklarda poliklinik ve acil ziyareti, hastane yatışı ve kötü astım kontrolü daha fazla EDM

5. ASTIM NEDİR? Kronik ve enflamatuvar bir hava yolu hastalığıdır. Tekrarlayan hışıltı, nefes darlığı ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı vardır. Hava yolu obstrüksiyonu geri dönüşümlüdür. EDM

6. RİSK FAKTÖRLERİ Konak Faktörleri Çevresel Faktörler -Genetik faktörler -Allerjenler *Atopi ve BHR yatkınlık genleri *Ev içi ve ev dışı -Obezite-Enfeksiyonlar -Cinsiyet -Sigara dumanı -Hava kirliliği -Beslenme ÇOCUKLUK ASTIMINDA GEN-ÇEVRE ETKİLEŞİMLERİ EDM Busse WW. N Engl J Med 2001:344(5):350-362

7. Çevresel risk faktörleri İnflamasyon SEMPTOMLAR Havayolu hiperreaktivitesi Havayolu obstrüksiyonu Tetikleyiciler EDM

8. PATOGENEZ GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon Bronş düz kası hipertrofisi Mukus artışı Mukus bezi hiperplazisi Vazodilatasyon, Ödem Bronş hiperrreaktivitesi RevaskülarizasyonSubepitelyal fibrozis EDM

9. Bütündünyadaastımtanıvetedavisindestandardizasyonusağlamakamacıilekonsensuslaryayınlanmaktadır.Bütündünyadaastımtanıvetedavisindestandardizasyonusağlamakamacıilekonsensuslaryayınlanmaktadır. Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 PRACTALL 2008 EuropeanTaskReport (ERS) 2008 EDM

10. ASTIM FENOTİPLERİ (GİNA, PRACTALL) 1. Geçici erken hışıltı Yaşamın ilk 2-3 yılında olup 3 yaşından sonra kaybolur Prematüre doğum Anne- baba sigara kullanımı EDM

11. 2. Persistan erken başlangıçlı hışıltı (Nonatopik Hışıltı) 3 yaşından önce başlar Viral enfeksiyonlarla tetiklenir (RSV, rinovirüs) Çocukta atopi bulguları yok Ailesel atopi öyküsü yok Semptomlar bir bölümünde okul çağı boyunca devam eder EDM

12. 3. Geç başlangıçlı hışıltılı solunum (PersistanAstım) Klinik atopi semptomları (allerjikrinit ve atopik dermatit, gıda allerjisi, eozinofili ve/veya yüksek Ig E) Bebeklik veya erken çocukluk döneminde gıdalara Ig E aracılı sensitizasyon Ev içi allerjenleremaruziyet sonucu 3 yaşına kadar inhalasyonallerjenlerine karşı duyarlanma Ailede astım öyküsü EDM

13. 4. Şiddetli ve aralıklı hışıltı Aşağıdaki belirtilerle beraber görülen sık tekrarlamayan hışıltı atakları • Solunum yolu hastalığı süreci dışında minimal morbidite • Egzema, allerjikduyarlanma, eozinofili

14. Martinez FD et al. J Allergy ClinImmunol 1999;104:S169-S174. EDM

15. HIŞILTI FENOTİPLERİ (ERS) 1. Epizodik (viral) Hışıltı 2. Multipl Tetikleyici Hışıltı EDM

16. Epizodik (viral) hışıltı Viral ÜSYE sırasında semptom var Ara dönemlerde semptom yok Sıklıkla okul öncesi dönemde görülür En sık etkenler rinovirüs, RSV, Coronavirüs, metapnömovirüs, parainfluenza, adenovirüs Mevsimsel özellik gösterir 6 yaş civarında kaybolur, bazen okul çağında devam edebilir, multipl tetikleyiciye dönüşebilir. EDM

17. Multipl Tetikleyici Hışıltı Ataklar arasında da semptom var Egzersiz, ağlama, gülme ile semptom ortaya çıkabilir. Kronik havayolu enflamasyonu vardır. EDM

18. TANI • Tekrarlayan hışıltısı olan bütün bebeklerde astım akla gelmelidir. • Uzun süreli izlem, • Olası diğer hastalıkların ekarte edilmesi, • Çocuğun bronkodilatatör/antiinflamatuvar tedaviye yanıtının gözlenmesi gerekmektedir.

19. ÖYKÜ-1 • Öksürük İnatçı Tekrarlayıcı Nöbetlerhalinde gelen Gecevesabahakarşısıkolan Uykudanuyandıran • Hışıltı Tekrarlayıcı Ekspiratuvar Akut başlayan Tedaviye hızlı yanıt

20. ÖYKÜ-2 • Spesifik tetikleyiciler; sigara, evcil hayvanlar, küf, rutubet, toz, respiratuar enfeksiyonlar, soğuk hava maruziyeti, egzersiz, gülme/ağlama veya parfüm maruziyeti ile öksürme • Uyku düzeninde değişiklikler; uyanma, gece öksürüğü, uyku apnesi • Bir önceki yıldaki alevlenmeler • Nazal semptomlar; Kaşınma, hapşırma, tıkanma • Atopikegzema varlığı • Aileöyküsü • Yaşanılançevre

21. AstımPrediktif Index 1 Major Kriter 2 Minör Kriter veya Allerjikrinit ÜSYE dışındavizingolması Eozinofili (>4%) Ebeveynlerde astım Atopikdermatit Zayıfİndeks:Azhışıltı (<3/yıl)+ 1 majörveya 2 minörkriter Güçlüİndeks:Sıkhışıltı (>3/yıl)+ 1 majörveya 2 minörkriter Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6. EDM

22. OR Sensitivite Spesifite PPV NPV Zayıf indeks 4 % 42 % 85 % 59 % 87-94 Güçlü indeks 7 % 16 % 97 % 77 % 84-92 Zayıfindeksliçocukların % 59 ’unda Güçlüindeksliçocukların % 77 ’sinde 6-13 yaşarasındaastımgeliştiğibildirilmiştir. Castro-Rodriguez JA. Am J RespirCrit Care Med. 2000;162:1403-6. EDM

23. ModifiyeAstımPrediktif Index 1 Major Kriter 2 Minör Kriter veya ÜSYE dışındavizingolması Eozinofili (>4%) Besin allerjen duyarlılığı Ebeveynlerde astım Atopikdermatit Aeroallerjen duyarlılığı EDM

24. Öyküde farklı hastalık düşündüren bulgular Üst hava yolu semptomları, horlama, rinit, sinüzit Hayatın ilk günlerinde başlayan semptom varlığı Semptomların oldukça ani başlaması Kronik balgamlı öksürük Beslenme sonrası irritabilite ve klinikte kötüleşme, kusma Sistemik immün yetmezlik bulgusu varlığı Devamlı veya kötüleşen semptomlar EDM

25. HANGİ ÇOCUK ASTIM? Tekrarlayan hışıltı ataklarıolan Atopikdermatitli Aile öyküsü olan Bronkodilatatör tedaviye yanıt veren Egzersiz ya da daha küçük çocuklarda gülme/ağlama ile öksürük, nefes darlığı tanımlayan Aksi ispat edilene kadar ASTIMolarak kabul edilmeli EDM

26. FİZİK MUAYENE Tam bir fizik muayene Ataklar arasında fizik muayene tamamen normal olabilir. Atopifenotipleri aranmalı EDM

27. Fizik muayenede altta yatan farklı hastalığı gösteren bulgular Çomak parmak, kilo kaybı Üst solunum yolu hastalığı; büyümüş tonsil ve adenoid, devamlı rinit, nazal polip Ciddi gögüs kafesi deformitesi (Harrison oluğu, fıçı gögüs) Fiks monofonikvizing Stridor Kardiyak veya sistemik hastalık bulgusu EDM

28. LABORATUVAR İki yönlü akciğergrafisi Tam kan sayımı ve total eozinofil sayısı/yüzdesi Deri prik testi/Allerjen spesifik IgE EDM

29. AKCİĞER GRAFİSİ İlk başvuru Ayırıcı tanı Komplikasyon varlığı EDM

30. DERİ PRİK TESTİ Kolay, ucuz ve hızlı sonuç veren bir testtir Alt yaş sınırı yoktur Testte kullanılan allerjenlerhastanın yaşına göre değişir EDM

31. ALLERJEN SPESİFİK IGE Deri testlerine göre duyarlılığı daha az Şiddetli atopik dermatiti olan Antihistaminik tedavisi kesilemeyen Gıda-inhalasyonallerjeniile yaşamı tehdit eden reaksiyon tanımlayan Dermografizm olan hastalara yapılmalıdır. EDM

32. AYIRICI TANI-1 Üst hava yolu hastalığı;adenotonsillerhipertrofi, rinosinüzit, postnazal akıntı Konjenital yapısal bronşial hastalıklar;kompletkartilaj halka, kist, web Bronşial, trakeal bası; vasküler ring, kardiyomegali, büyüyen lenf nodu (lenfoma, tuberküloz) EDM

33. AYIRICI TANI -2 Özegagus ve yutma problemleri; reflü, yutma disfonksiyonu, larengealkleft, trakeoözefageal fistül Pulmonersüpürasyon nedenleri; kistikfibrozis, primersilierdiskinezi, immün yetmezlik Diğer;bronkopulmonerdisplazi, konjenital veya akiztrakeomalazi, kardiyomiyopati veya soldan sağa şantasekonderpulmoner ödem EDM

34. SINIFLAMA ASTIM ŞİDDETİ:Tanıanında kullanılabilir. Tedavi kararlarında kullanımı artık önerilmemektedir. ASTIM KONTROLÜ: Hastalık belirtilerinin kontrolüdür. EDM

35. Astım Kontrol Düzeyleri EDM

36. TEDAVİ Eğitim Korunma Farmakoterapi EDM

37. TEDAVİ PROGRAMI Hastaeğitimi Tetikleyicietkenlerinuzaklaştırılması Uzunsürelitedaviiçin plan yapılması Atakiçintedaviplanıyapılması Hastanındüzenlitakibi EDM

38. HASTANIN EĞİTİMİ Astımhastalığıhakkındaaçıklama Çevredealınacakönlemler İlaçlarıntürleriveetkileri İnhalasyontekniği Semptomlarartarsa ne yapılmasıgerektiği(ACİL EYLEM PLANI) EDM 38

39. TEDAVİ PROGRAMI Hastaeğitimi Tetikleyicietkenlerinuzaklaştırılması Uzunsürelitedaviiçin plan yapılması Atakiçintedaviplanıyapılması Hastanındüzenlitakibi EDM

40. Sensitize kişilerde spesifik allerjenleri uzak tutma yöntemleri EDM

41. TETİKLEYİCİLERDEN UZAK DURULMASI Sigara Dumanı: Her kontrolde sorgulanmalı Hava kirliliği Enfeksiyonlar Obezite İlaçlar (NSAID, beta blokör) Stres EDM

42. TEDAVİ PROGRAMI Hastaeğitimi Tetikleyicietkenlerinuzaklaştırılması Uzunsürelitedaviiçin plan yapılması Atakiçintedaviplanıyapılması Hastanındüzenlitakibi EDM

43. FARMAKOTERAPİ Kontrol edici ilaçlar İKS LTRA LABA Oral steroidler Semptom giderici ilaçlar (Rahatlatıcılar) Kısa etkili β-2agonist İpratropiumbromid EDM

44. HANGİ HASTAYA KORUYUCU TEDAVİ VERİLMELİDİR? • Bir önceki yılda >4 atak ve API (+) • Son 6 ay sistemik steroid kullanımı gerektiren 2 atak Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216. EDM

45. İNHALER STEROİD • Şiddetli semptom veya sık oral kortikosteroid kullanımı varsa nebülize/ inhalesteroid • Allerji-atopi bulgusu varsa İKS birinci basamak tedavi olarak uygulanabilir EDM

46. İNHALER STEROİD 5 YAŞ ALTINDA DÜŞÜK DOZLAR • Budesonid ÖDİ* 200 mcg/gün • Budesonidnebül 500 mcg/gün • Flutikazon ÖDİ* 100 mcg/gün *Ölçülü doz inhaler Boy uzaması mutlaka takip edilmelidir. EDM

47. MONTELUKAST • Montelukast 4mg/gün, granül/ çiğneme tableti • İntermittan ve viral enfeksiyon ile tetiklenen hışıltı ataklarında monoterapi • Persistan astımda alternatif tedavi • Ağır olgularda, persistan ve APİ+ olanda inhalekortikosteroid ile kombine edilmelidir. • Aralıklı kulanım yerine uzun süreli kullanım atakların önlenmesinde daha etkili! EDM

48. EDM

49. Tedavi astım kontrolüne göre düzenlenmelidir Mevcut tedavi rejimi ile kontrol sağlanamıyorsa kontrol sağlanıncaya kadar basamak artırılmalıdır. Kontrol en az 3 ay süre ile sağlandığında tedavi basamaklı olarak azaltılabilir. EDM

50. TEDAVİ PROGRAMI Hastaeğitimi Tetikleyicietkenlerinuzaklaştırılması Uzunsürelitedaviiçin plan yapılması Atakiçintedaviplanıyapılması Hastanındüzenlitakibi EDM 50