1 / 74

ASTIM

ASTIM. Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara. Toraks Derneği 4. Kış Okulu, Kayseri - 2005. Tanım, immünpatogenez Tanı Kronik Tedavi Atak Tedavisi. T H 2. Allerjik İnflamasyon. CD4 +. APC. B. IL-4. IL-4 IL-13. IgE switching. IL-5. Eo z ino f il.

adsila
Download Presentation

ASTIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ASTIM Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Toraks Derneği 4. Kış Okulu, Kayseri - 2005

  2. Tanım, immünpatogenez • Tanı • Kronik Tedavi • Atak Tedavisi

  3. TH2 Allerjik İnflamasyon • CD4 + APC B IL-4 IL-4 IL-13 IgE switching IL-5 Eozinofil Mast hücresi Mediator salınımı Astım semptomu

  4. Th0 Th1 APC Th2 NK Hücresi GEÇ TİP HİPERSENSİTİVİTE OTOİMMÜNİTE T-bet STAT-4 IFN- IL-2 IL-12 (-) (-) IL-4 IL-4, IL-5 IL-9, IL-13 GATA-3 STAT-6 ALLERJİK İNFLAMASYON Mast Hücresi

  5. Th1 Genetik Faktörler Astım Th2 Th2 Çocukluk çağı enfeksiyonlarının azalması Enfeksiyonlar Endotoksinler İMMÜNDEVİASYON

  6. Th1 yönünde farklılaşmada • rol oynayan faktörler • Birden fazla kardeş • Yuvaya erken başlama • Enfeksiyonlarla erken • karşılaşma (Tbc, Kabakulak, • Hepatit A) • Kırsal bölgede yaşama • Th2 yönünde farklılaşmada • rol oynayan faktörler • Antibiyotiklerin yaygın • kullanımı • Seyrek enfeksiyon • Şehirde yaşam • Diyet IFN- IL-12 IL-4 Koruyucu İmmünite Sitokin dengesi Allerjik hastalıklar (Astım)

  7. Th0 Th1 APC (-) IL-10 IL-10 TGF-β Foxp3 (-) Th2 Treg GEÇ TİP HİPERSENSİTİVİTE OTOİMMÜNİTE T-bet STAT-4 IFN- IL-2 IL-12 IL-4 IL-4, IL-5 IL-9, IL-13 GATA-3 STAT-6 ALLERJİK İNFLAMASYON

  8. B Th2 Treg Mast hücresi AKUT ALLERJİK REAKSİYON IL-10 IL-10 TGF-β IgG IgE Allerjen IL-10 TGF-β KRONİK ALLERJİK İNFLAMASYON IL-10 Eozinofil

  9. Th1 IL-10 TGF-β Th2 Treg IL- 4 IL-12

  10. Astım gelişmesi için hava yolu inflamasyonu yeterli değil • KOAH da inflamatuar bir hastalık • BHR için eozinofilik inflamasyon da yeterli değil • Eozinofilik pnömoni • Eozinofilik bronşit • Crohn hastalığı • Anti IL-5, anti IL-4, anti IgE monoklonal antikor tedavi sonuçları

  11. Astım oluşması için gerekenler • Mukoza inflamasyonu • Duyarlı bir hava yolu Soru • Hava yollarını duyarlı kılan nedir?

  12. İrritanlar, enzimler, viruslar IL-4, IL-13 Th-2 ZEDELENME müküs IL-3, IL-5 GM-CSF IL-9, IL-4 Proteolitik Enzimler IL-3 Dendritikhücre Eosinofil Mast hücresi (myo) fibroblasts Basofil İNFLAMASYON Düz kas Sinirler Vasküler yapı Mediatörler - Lökotrienler, Histamin, Prostaglandinler, Enzimler ÇEVRESEL FAKTÖRLER REMODELLING Hiperreaktivite Bronş obstrüksiyonu Semptomlar

  13. Erken maruziyet Genetik predispozisyon ? Çevresel antijenlere erken tolerans Duyarlı havayolları + Erken sensitizasyon Atopi Mukoza İnflamasyonu Remodelling

  14. 1

  15. TANI 1. Anamnez Bronş hiperreaktivitesi öyküsü Semptomların özellikleri Aile Öyküsü2. Fizik Muayene 3. Solunum Fonksiyon Testleri 4. Akciger grafisi ? 4. Cilt testleri, IgE ?

  16. Sabah - Akşam Günlük değişkenlik = X100 1/2 (Sabah + Akşam) PEF (L/dk) 700 Tedavi sonrası Sabah Akşam 600 ATAK 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 GÜNLER

  17. 2

  18. PEF metre den haberi var PEF metresi var Haftada bir kullanıyor Hastalarda peakflowmetre kullanımı 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % %67 %19 %10 AIRET

  19. ASTIM TEDAVİSİ 3,4

  20. Son 4 haftada astım semptomları 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % %92 %62 %46 Gece semptomu Gündüz semptomu Günde en az bir kez

  21. AĞIR MI? YOKSA KONTROL ALTINA ALINMAMIŞ MI? 5 KONTROL ALTINDA AĞIR ASTIM 1600 g inhaler steroid Uzun etkili β2 agonist LTRA KONTROL ALTINDA OLMAYAN ORTA ASTIM 400 g inhaler steroid İlaç kullanmıyor A PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar B PEF < %60 PEF değişkenliği >%30 Gece ve gündüz semptomları Ekspiratuar ronküs

  22. ASTIM: KRONİK DEĞİŞKEN BİR HASTALIK Yetersiz tedavi Hasta uyumsuzluğu Viral enfeksiyon Allerjen İrritan Viral enfeksiyon AYLAR HAFTALAR GÜNLER Hastalığın ağırlığı Hastalığın aktivitesi Kontrol altında Kontrol kaybolmuş Atak

  23. ASTIM TEDAVİSİNDE AMAÇLAR • Semptomların kontrolü • Solunum fonksiyonlarının normalleştirilmesi • Normal aktivitelerin sağlanması • Yaşam kalitesinin arttırılması • Atakların önlenmesi • İrreversible hava yolu obstrüksiyonu • gelişiminin önlenmesi (Doğal seyir) • Mortalitenin önlenmesi • İlaç yan etkilerinden kaçınılması

  24. ASTIM TEDAVİSİ Tecrübeye dayalı tedavi Kanıta dayalı tedavi

  25. KANITLARIN KALİTE SINIFLAMASI NHLBI

  26. 6 HASTA EĞİTİMİ

  27. Mutlaka gerekir İyi olur Gerek yok Astımlı hastalar daha iyi eğitim bekliyorlar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % %94 %5 %1 AIRET

  28. Günlük kaydı Kronolog kaydı Milgrom H Allergy Clin Immunol 1996;98:1349-1352

  29. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ORAL VE İNHALER İLAÇLARDA KOMPLİANS ORANLARI Oral İnhaler %89 %88 Komplians Oranı % %45 %30 1 2 2 4 Doz Kruse W Int J Clin Pharmacol 1994

  30. TEDAVİ • 1. Hasta eğitimi • Hastalığı hakkında genel bilgiler • Peakflow ölçümleriile tedavinin izlenmesi • İnhalasyon teknikleri • 2. Çevre kontrolü • 3. İlaç tedavisi

  31. Hasta yakından izlenmeli Budesonide (n:311) hafif-orta astım n:1041 Plasebo (n:418) Nedokromil (n:312) 1 yıl 4-6 yıl Yıllık hastaneye yatış Oranı (%) CAMP Research Group New Eng J Med 2000:343;1054

  32. Kanıt A Hasta eğitimi hastalığın kontrolünü kolaylaştırıp morbidite ve sağlık kuruluşu başvurularında azalmaya neden olur

  33. KRONİK TEDAVİ • 1. Hasta eğitimi • Hastalığı hakkında genel bilgiler • Peakflow ölçümleriile tedavinin izlenmesi • İnhalasyon teknikleri • 2. Çevre kontrolü (Koruma) • 3. İlaç tedavisi

  34. Kanıt A: Tetikleyici nedenlerin ortamdan uzaklaştırılması astım kontrolünü kolaylaştırır Kanıt A: Aktif ve pasif sigara içimi astım kontrolünü güçleştirir, bu nedenle tüm astımlı hastalara sigara içmemeleri önerilir Kanıt B: Rinit tedavisi astım semptomlarında düzelmeye neden olur Kanıt B: Birlikte GÖR varsa tedavi edilmelidir. Ancak bunun astım kontrolüne etkisi tartışmalıdır Astımda influenza aşısının yararı ve riskleri konusunda yeterli kanıt yoktur

  35. KRONİK TEDAVİ • 1. Hasta eğitimi • Hastalığı hakkında genel bilgiler • Peakflow ölçümleriile tedavinin izlenmesi • İnhalasyon teknikleri • 2. Çevre kontrolü (Koruma) • 3. İlaç tedavisi

  36. İLAÇ TEDAVİSİ Bronkodilatör (semptom giderici) Antiinflamatuar (kontrol edici)

  37. SEMPTOM GİDERİCİLER • Inhaler steroidler • Budesonid • Fluticasone • Beclomethasone • 1.Kısa etkili 2-agonistler • Terbutalin • Salbutamol 2.Antikolinerjikler Ipratropium bromür • 2.LT reseptör antagonistleri • Montelukast • Zafirlukast • 3.Uzun etkili 2-agonistler • Formoterol • Salmeterol 3.Teofilin Kanıt A Semptom giderici olarak ilk seçenek ilaç kısa etkili beta-2 agonistlerdir.Formoterol’ün semptom giderici olarak kullanılması için yeterli kanıt yoktur 4.Yavaş salınan Teofilin 5.Kromonlar KRONİK TEDAVİ KONTROL EDİCİİLAÇLAR

  38. Inhaler steroidler • Budesonid • Fluticasone • Beclomethasone • 2.LT reseptör antagonistleri • Montelukast • Zafirlukast • 3.Uzun etkili 2-agonistler • Formoterol • Salmeterol 7 4.Yavaş salınan Teofilin 5.Kromonlar KRONİK TEDAVİ KONTROL EDİCİİLAÇLAR

  39. Semptom giderici Diğer kontrol ediciler İnhaler steroid Son 4 haftada hastaların kullandığı ilaçlar 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % %61 %36 %14 AIRET

  40. İNHALER STEROİDLERİN ASTIM KONTROLÜNDEKİ ROLLERİ • Semptom skoru • Solunum fonksiyonları • Bronş hiperreaktivitesi • Yaşam kalitesi • Atak sayısı ve ağırlığı • Hospitalizasyon • Mortalite • Doğal seyir ? Kanıt A

  41. 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 5 4 3 2 1 0 Yüz milyon doz Astım mortalitesi 100.000 de 1973 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 Yıl 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Suissa S N Engl J Med 2000:343;332 Suissa S J Clin Epidemiol 1997:50;1079 Astım ölüm oranı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıllık inhaler steroid kullanımı (kutu) İNHALER STEROİDLERİN ASTIM MORTALİTESİNE ETKİSİ • Suissa S Thorax 2002;57:880 • İnhaler steroidlerin düzenli • kullanılması astım nedeniyle • Hastane yatışında %31 • Mükerrer yatışlarda %39 azalmaya neden oluyor

  42. 50 40 30 20 10 0 140 120 100 80 60 40 20 0 Erken inhaler steroid Geç inhaler steroid PEF (L/dk) PEF de değişme (L/dk) Birinci hafta Altıncı hafta Onikinci ay Sabah Akşam Sabah Akşam Sabah Akşam <6 ay 6-12 ay 1-2 yıl 2-5 yıl 5-10 yıl >10 yıl Tedavi öncesi astım semptomlarının süresi Haahtela T N Engl J Med 1994; 331: 700 Selroos O Chest 1995: 108; 1228 ERKEN BAŞLANAN İNHALER STEROİDLERİN ASTIMIN DOĞAL SEYRİNE ETKİSİ

  43. Hasta özellikleri: • Astım tanısı yeni konmuş, 5-66 yaş • grubunda 7200 hafif persistan astımlı hasta • İki yıldan daha kısa süreli semptomu olması ve daha • önce inhaler steroid kullanmamış olması • çalışmaya almak için ön koşul Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial (START) Romain Pauwels, Soren Pedersen, William Busse, Wan Tan, Yu-Zhi Chen Lancet2003:361;1071-1076 Amaç: • Erken başlanan inhaler steroidin • Ağır atak riskine • İrreversibl SFT değişikliklerine etkisini araştırmak • (Hastalığın prognozu)

  44. Kullandığı tedavi + Budesonid (200 ve 400 g) Kullandığı tedavi + Plasebo YIL 0 1 2 3 4 5 Çalışma Protokolü Çift kör, randomize plasebo kontrollü

  45. SONUÇLAR Üç yıllık tedavi sonrası Pauwels R, Lancet2003:361;1071-1076

More Related