Paludisme pendant la grossesse

1. Paludisme pendant la grossesse Dr Claude Bernard UWIZEYE PNILP

2. Objectifs • Décrire l'impact du paludisme sur la grossesse et le nouveau-né • Discuter de l'impact du paludisme sur les femmes enceintes infectées par le VIH • Discuter du contrôle du paludisme pendant la grossesse, dont la prévention et la prise en charge des épisodes palustres Paludisme pendant la grossesse

3. Pourquoi le problème du paludisme pendant la grossesse est-il important? • Chaque année, en Afrique, plus de 30 millions de femmes tombent enceintes dans des zones endémiques à forte transmission palustre. • Dans les milieux endémiques à forte transmission palustre, le paludisme pendant la grossesse peut justifier de : • 2 à 15% de l'anémie maternelle • 5 à 14 % de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés • 30 % des cas d'insuffisance pondérale "évitable" à la naissance • 3 à 5% des décès néonatals Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

4. Prévalence du paludisme placentaire chez les Africaines, par grossesse, dans huit études Paludisme pendant la grossesse

5. Zones stables Chaque mois, les gens se font piquer fréquemment par les moustiques infectieux Les niveaux d'immunité acquise sont élevés (les femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme) Faible parasitémie périphérique Forte infection placentaire Zones instables Les gens ne sont pas fréquemment exposés au paludisme Les niveaux d'immunité acquise sont faibles (les femmes enceintes ne sont pas immunes) Forte parasitémie périphérique Infection placentaire faible ou indétectable Caractéristiques des zones stables et instables de transmission du paludisme Paludisme pendant la grossesse

6. Paludisme à Plasmodium falciparum Infection asymptomatique Séquestration placentaire Intégrité placentaire altérée Anémie Faible poids de naissance (FPN) Risque de mortalité des nouveau-nés Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission stables Transport réduit d'oxygène et de nutriments Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

7. Immunité acquise – Basse Maladie clinique Maladie grave Risque à la mère Risque au fœtus Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission instables Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

8. Effets sur la femme enceinte ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse

9. Effets sur le fœtus et le nouveau-né ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse

10. Densité parasitaire par mm3 30 1-999 1000-9,999 >10,000 25 20 15 % parasitémiques 10 772 5 402 479 0 Première Deuxième Trois grossesses grossesse grossesse ou plus Parasitémie placentaire par nombre de grossesses Kenya, 1996-1998 Source :van Eijk AM et al 2001. Paludisme pendant la grossesse

11. 35 30 25 20 % de faible poids de naissance Avec des parasites placentaires 15 Sans parasites placentaires 10 5 0 Première Grossesse Deuxième Grossesse Trois grossesses ou plus Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenneMalawi 1988-1991 Paludisme pendant la grossesse Source :Steketee 2001.

12. Parasitémie placentaire par statut relatif au VIH et par nombre de grossesses Kenya, 1996-1998 Densité parasitaire par mm3 % parasitémiques 231 159 197 772 402 479 VIH (+) VIH (-) Résumé RR = 1,63 (1,41-1,89), p <0,001 Paludisme pendant la grossesse Source :van Eijk AM et al 2001.

13. Composantes pour contrôler le paludisme pendant la grossesse • Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire • Traitement préventif intermittent (TPI) • Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) • Prise en charge du paludisme Paludisme pendant la grossesse

14. Proportion des femmes enceintes obtenant des soins en clinique prénatale au moins une fois Année d'étude allant de 1988 à 1999 Pourcentage Togo Bénin Cameroun Guinée Mozambique RCA Burkina Faso Nigéria Erythrée Mali Niger Tchad Zambie Zimbabwe Botswana Kenya Ouganda Malawi Tanzanie Ghana Namibie Côte d'Ivoire Sénégal Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

15. 1. Soins prénatals et éducation sanitaire • Les consultations prénatales fournissent une occasion unique de : • Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse • Fournir des suppléments en micro-nutriments (par exemple, fer folate) • Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le paludisme pendant la grossesse • Fournir le TPI avec un antipaludéen efficace (par exemple, sulfadoxine-pyriméthamine ou SP) • Poser un diagnostic et de traiter le paludisme promptement Paludisme pendant la grossesse

16. Education sanitaire sur le paludisme pendant la grossesse :Que dire aux patients ? • Les femmes enceintes (surtout les primigestes, les femmes dans leur deuxième grossesse, et les femmes infectées par le VIH) courent un risque accru de contracter le paludisme • Le paludisme peut : • se transmettre par l'intermédiaire des piqûres de moustiques • causer une anémie grave, avec des conséquences néfastes pour la mère et le bébé • causer des avortements, la mortinaissance et résulter en des nouveau-nés de faible poids de naissance • être évité par l'utilisation du TPI et des MII pendant la grossesse • être facilement traité s'il est reconnu tôt, mais le paludisme compliqué requiert un traitement spécialisé Paludisme pendant la grossesse

17. 2. Traitement préventif intermittent (TPI) • Une approche pour prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse • Se base sur une hypothèse selon laquelle toute femme enceinte dans une zone endémique à forte transmission palustre est infectée par le paludisme • Recommande que chaque femme enceinte reçoive au moins deux doses de traitement d'un antipaludéen efficace • La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement considérée le médicament le plus efficace pour le TPI Paludisme pendant la grossesse

18. Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) • La SP est une combinaison de deux médicaments différents.Chaque comprimé de SP contient : • 500 mg de sulfadoxine, et • 25 mg de pyriméthamine • Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services • Fansidar est la marque la plus commune.Falcidin, Laridox, Maladox, Orodar figurent parmi les autres marques • La SP est généralement plus efficace que la chloroquine à cause de la prévalence accrue de la chloroquinorésistance et de la nécessité d'un dosage moins fréquent comparé à la chloroquine Paludisme pendant la grossesse

19. Effet du traitement préventif intermittent avec la SP Kenya 1998 Paludisme pendant la grossesse Source :Steketee 2001.

20. Vitesse de la croissance fœtale Vitesse de la croissance fœtale  Dernier mois 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

21. Vitesse de la croissance fœtale Vitesse de la croissance fœtale  Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois 10 16 20 30 Semaines de gestation Conception Naissance Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

22. Justification de la programmation des doses de SP Vitesse de la croissance fœtale  Traitement Traitement Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Paludisme pendant la grossesse Source :OMS 2002.

23. Problèmes clés concernant la programmation des doses • Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus • Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale • Le TPI permet à la mère de se remettre de l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique Paludisme pendant la grossesse

24. Etapes pour fournir le TPI avec la SP • Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus • Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions cutanées graves • Demander si la femme a utilisé de la SP au cours du mois précédent • Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre dans un verre propre • Observer la patiente lorsqu'elle avale les trois comprimés (Traitement par observation directe ou stratégie de TOD) Paludisme pendant la grossesse

25. Etapes pour fournir le TPI avec la SP suite • Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le dossier clinique • Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal • Demander si elle a eu des effets secondaires avec la dose précédente avant de donner la dose suivante qui ne devrait pas être donnée moins de 4 semaines après la dernière dose Paludisme pendant la grossesse

26. 3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) Les MII : • Se sont prouvées résulter en une réduction de nouveau-nés nés avec un faible poids de naissance ou prématurément • Réduisent la transmission en empêchant physiquement les moustiques vecteurs de se poser sur les personnes qui dorment • Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire et les tuent • Tuent d'autres insectes tels que les cafards, les poux, les tiques et les punaises • Devraient être fournies aux femmes enceintes le plus tôt possible au cours de la grossesse, et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum Paludisme pendant la grossesse

27. MII :Impact sur la croissance fœtale et la durée de la gestation % Prématuré RCIU1 Prématuré ou RCIU 45 40 35 contrôle 30 Pourcentage moustiquaires 25 20 15 10 5 0 G<3 G>4 G<3 G>4 G<3 G>4 Grossesse 1RCIU: Retard de croissance intra-utérin Paludisme pendant la grossesse Source :ter Kuile et al 1999.

28. Impact des MII sur la santé maternelle et du nouveau-néKenya occidental Parmi les femmes gravides 1-4, les MII étaient associées à : • Pendant la grossesse • Une réduction de 38% de la parasitémie périphérique • Une réduction de 21% de toutes les causes d'anémie (Hb < 11 g/dl) • Une réduction de 47% de l'anémie paludéenne grave • Lors de l'accouchement • Une réduction de 23% du paludisme placentaire • Une réduction de 28% de l'insuffisance pondérale à la naissance • Une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement • Pas de tendance vers une réduction de l'efficacité avec des taux de transmission accrus Paludisme pendant la grossesse Source :Shulman 2001.

29. 4. Prise en charge des cas :Efficacité des médicaments • Des médicaments efficaces sont nécessaires pour le paludisme à P. falciparum étant donné qu'il peut être fatal pour la mère et l'enfant • Le médicament de choix dépend du profil géographique de la pharmacorésistance : • La chloroquine est le médicament de choix dans quelques zones où elle est encore efficace • La SP est souvent le choix suivant • La quinine est le médicament de choix pour le paludisme compliqué Paludisme pendant la grossesse

30. Paludisme non compliqué Fournir le médicament de premier choix approuvé pour l'utilisation pendant la grossesse Traiter la fièvre avec des analgésiques Diagnostiquer et traiter l'anémie Fournir des liquides Paludisme compliqué Peser la patiente Administrer la quinine dès qu'elle est diluée Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à l'eau tiède) Réhydrater selon les besoins Contrôler s'il y a présence d'anémie grave, hypoglycémie, insuffisance rénale grave et traiter selon le cas Orienter, si incompétent pour traiter le paludisme compliqué Traitement des patients symptomatiques Paludisme pendant la grossesse

31. Pharmacorésistance • La résistance du P. falciparum aux antipaludéens est un problème qui va croissant • Pour minimiser le problème de pharmacorésistance, encourager les femmes à terminer leur cure d'antipaludéens, même si elles se sentent mieux • La pharmacorésistance est inévitable et donc, les prestataires de services doivent rester informés des changements de politiques recommandés par leur ministère de la santé Paludisme pendant la grossesse

32. Médicaments ne devant pas être utilisés pendant la grossesse • Tétracycline • Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée • Doxycycline • Le risque de coloration des dents de lait (dyschromie) n'a pas été déterminé • Excrétée dans le lait maternel • Primaquine • Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence relative de glucose 6 phosphatase-déhydrogénase (G6PD) • Halofantrine • Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes • S'est avérée être la cause d'effets secondaires indésirables, dont la mort du fœtus chez les animaux Paludisme pendant la grossesse

33. Un partenariat pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse • Programmes de l'OMS • Initiative pour une maternité à moindre risque ou Making Pregnancy Safer (MPS) • Faire reculer le paludisme ou Roll Back Malaria • Le partenariat entre les deux programmes et les programmes nationaux de santé reproductive est essentiel • Partenariat entre les programmes et implication individuelle nécessaires pour atteindre l'objectif de la Déclaration d'Abuja de couvrir 60% des femmes enceintes d'ici 2005 Paludisme pendant la grossesse

34. Equipes de district Application des directives et appui de la supervision, logistique d'approvisionnement en médicaments, et sensibilisation du public, promotion des MII, monitorage et évaluation. Responsables de programmes Elaboration de politiques, normes, et directives, préconisation, IEC, formation de base/continue, appui supervision, monitorage et évaluation Niveau national de direction programmatique Niveau de district Niveau institutionnel Niveau Communautaire Communautés Sensibilisation au contrôle du paludisme par les agents de santé communautaires et les accoucheuses traditionnelles, orientation (vers service/établisse-ment spécialisé), suivi Institutions Education sanitaire intégrée, mobilisation communautaire, promotion des MII, prestation du TPI, traitement des complications telles que l'anémie, recueil de données et feed-back Activités nationales à divers niveaux Paludisme pendant la grossesse

35. Récapitulatif • Le paludisme pendant la grossesse a des conséquences néfastes pour les mères et leurs bébés • Le kit de prévention du paludisme comprend : • Le traitement préventif intermittent à la SP lors des consultations cliniques prénatales • L'utilisation des MII tout au long de la grossesse et durant la période post-partum • La prévention doit être complétée par la prise en charge efficace des crises de paludisme chez toutes les femmes en âge de procréer • La prise en charge doit mettre l'accent sur le dépistage et le traitement prompt de l'anémie Paludisme pendant la grossesse