URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE

1. URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE Dr Vanina Castaigne Méary Hopital Saint Antoine

2. Difficultés générales • Le plus fréquent pendant la grossesse • Signes « sympathiques » • Douleurs ligamentaires • Contractions utérines • Modification examen physique • Utérus • Distension de la paroi abdominale : diminution du réflexe de défense

3. Difficultés générales • Modification examen biologique • NFS • VS, (CRP) • Amylasémie • Peur de l’intervention

4. Moyens d’y remédier • Apparition signes sympathiques de grossesse après T1… • Modification examen clinique standard (DLG) • Aide Radiologie • AG bien évaluée • Coelioscopie bien évaluée Car complications materno fœtales existent…

5. Urgence obstétricale à ne pas oublier • HELLP syndrome +++ • 5 à 15% des prééclampsies, soit 1% des grossesses • A partir de la 24SA • Trompeur +++ • peut être inaugural • La douleur peut précéder les anomalies biologiques • 15% des cas sans prééclampsie, 20% post-partum

6. Que faire pour ne pas passer à côté • Devant toute douleur HCDt / épigastre / vomissements atypiques • TA • BU : Protéinurie • Si évocateurs : NFS, plaquettes, BhC • Savoir répéter bilan si très évocateur

7. Urgences chirurgicales • Rétention purulente du haut appareil urinaire • Torsion d’annexe • Appendicite aigue • Occlusion intestinale • Cholecystite • (Ulcère gastroduodénal perforé) • Hémorragies internes

8. Colique néphrétiqueClinique • Pathologie fréquente de la grossesse (1-5 %) • Douleur (intense) de la fosse lombaire • Irradiation trajet uretéral

9. Colique néphrétiqueExamens complémentaires • Bandelette urinaire • Hématurie • ECBU systématique • Echographie rénale ? • +/- dilatation pyélocalicielle (physiologique pendant la grossesse, > à Dt) • +/- visualisation d’un calcul

10. Colique néphrétiqueComplications • CN hyper algique • Résistante au TT antalgique bien conduit • CN avec rétention urinaire purulente • Douleur de CN • Température > 38° • Tableau de pyélonéphrite particulièrement douloureuse • Echographie : DPC • ECBU +

11. Colique néphrétiqueComplications • Toute PNA chez la femme enceinte doit avoir une échographie rénale : mesure des cavités pyélocalicielles • Toute CN doit avoir un ECBU

12. Colique néphrétiqueTraitement • Hospitalisation et classe d’antalgiques à adapter aux douleurs • Le + souvent en IV • Paracétamol / Diantalvic • Morphine • Pas d’AINS en 1ère intention +++ au 3ème trimestre

13. Colique néphrétique compliquée • Contacter ++ un urologue • Si infection, prise en charge rapide • Bi Antibiothérapie intraveineuse • Remplissage vasculaire si choc septique • Drainage urinaire par sonde JJ • Exceptionnellement néphrostomie percutanée

14. Kyste de l’ovaire • Fréquent au 1er trimestre de la grossesse : 5-15 % • Correspond le + souvent à des Kystes fonctionnels lutéaux • Le + souvent : asymptomatique (écho) • Au 1er trimestre • Pas de chirurgie : risque FC ++ • Sauf torsion annexe ou hémorragie intra kystique

15. Torsion d’Annexe • Douleur FI de début brutale, intense • +/- nausées, vomissements : iléus reflexe • Défense FI • Echo : Kyste ovaire, doppler • Chirurgie dans les 6h suivant début des douleurs++ • Risque : Nécrose ovaire

16. Kyste de l’ovaire • > 1er trimestre • Torsion exceptionnelle • Coelio chirurgie si • Symptomatique • Taille > 6 cm • Non strictement anéchogéne écho

17. Nécrobiose de fibrome • Pathologie fréquente de la grossesse • N’est pas une urgence chirurgicale • Douleur localisée en regard d’un fibrome (siège variable en fonction de la position du fibrome) • Fébricule • Échographie : fibrome hétérogéne

18. Nécrobiose de fibromeTraitement • Classe et mode d’administration des antalgiques variables en fonction de la symptomatologie • Attention aux CU fréquemment associées : Tocolyse

19. Appendicite aigue • Incidence : 0.2 - 2/1000 = en dhs G • Au 1er trimestre • Vomissements • Mais fièvre, défense inconstant • Diagnostic souvent méconnu du fait des diagnostics différentiels : • NFS, VS (et CRP) non interprétables • Echographie peut être difficile

20. Appendicite aigue • Au 2ème et 3ème trimestres • plus fréquent • Position de l’appendice modifiée car refoulé par l’utérus gravide • Mobilité coecale++ :appendices rétrocoecaux • Douleur souvent « larvée » • Rechercher défense en DLG au point de Mc Burney • Contracture utérine

21. Appendicite aigue • NFS, VS et CRP non interprétables • Scanner +/- CI / IRM ? • Echographie difficile (interposition de l’utérus) • Coeliochirurgie diagnostique

22. Appendicite aigue • Péritonite appendiculaire par perforation de l’appendice = Frq ++ / hors grossesse • Accouchement prématuré : 40 à 50 % après perforation • Mortalité fœtale : • 1.5 % si appendicite non compliquée • 35 % si péritonite • Mortalité maternelle : 0,07 %

23. Appendicite aigue • Si non compliquée et jusqu’à 24 SA Coeliochirurgie • A but diagnostique : visualisation directe • A but thérapeutique • Si compliquée ou > 24-28 SA • Chirurgie par laparotomie : médiane sous ombilicale

24. Occlusions intestinales • Pathologies rares pendant la grossesse (1/3600) • 3 MOMENTS PRIVILEGIES : • 4e-5e, mois: l’utérus passe d'une situation pelvienne à une situation abdomino-pelvienne • 8e-9e mois: Le pôle céphalique fœtal descend dans le pelvis • Post-partum : les modifications du vol. utérin rapides

25. Occlusions intestinales • Diagnostic Clinique : trompeur • Vomissements (78%) attirent peu l'attention • Douleurs abdominales (85%) : intensité variable • Arrêt du transit (mais constip. de la Gr.) • Météorisme abdom. difficile à mettre en évidence • Radio de l’ASP debout ++ • Niveaux hydroaériques

26. Occlusions intestinales • Bride ou adhérence intrapéritonéale • Etranglement herniaire • Tumeur intestinale : localisation variable • Volvulus du colon pelvien • Syndrome d’Ogilvie = fonctionnel (perfo coecale)

27. Occlusions hautes • = obstacle sur l’intestion grêle • Vomissement • Douleur intense et localisée • Arrêt des matières et des gaz retardé • Y penser si ATCD de chirurgie abdominale • Examen des orifices herniaires

28. Occlusions basses • = obstacle sur le colon • Arrêt des matières et des gaz premier • Douleur plus diffuse et moins intense • Vomissement retardé

29. Occlusions intestinales • Perforation digestive et péritonite • Mortalité fœtale : 20 - 30 %

30. Lithiases vésiculaires • La grossesse est favorisante Une patiente ayant eu une cholecystite doit être opérée avant toute grossesse. • Lithiases symptomatiques • 0.08 – 0.8 / 1000 grossesse • Colique hépatique • Cholecystite

31. Lithiases vésiculaires • Cholecystite Pas de particularité pendant la grossesse Clinique Échographie HELLP ??

32. Lithiases vésiculaires • En cas de calculs asymptomatiques ou de colique hépatique non compliquée • Pas de traitement pendant la grossesse • En cas de cholecystite • Antibiothérapie par voie intraveineuse • Antalgiques +/- tocolyse • Cholecystectomie par coelioscopie < 34SA

33. Ulcère gastroduodénal • Diminution de l’acidité gastrique • Le plus souvent non compliqué • Traitement d’épreuve autorisé pendant G : IPP • Rarement : Fibroscopie OGD • HELLP ??

34. Hémorragie interne • Rupture hépatique • Rupture splénique • Rupture de K.hémorragique • Grossesse hétérotopique • Rupture d’Anévrysme aorte abdominale

35. Pancréatite Aigue • Fréquence (1/3800) • Moment privilégié 3e Trim. • Association fréquente: prééclampsie, HELLP • Récidives possibles (au cours de la même grossesse dans le Post-partum ou lors d'une Gr. ultérieure)

36. Pancréatite Aigue • Diagnostic Clinique • Nausées, vomissements, • Douleurs épigastriques, • Douleurs dorsales • Biologie • Amylasémie > 5 x Nle, amylasurie • Lipasémie • NFS, calcémie, glycémie... • Echographie (scanner, IRM)

37. Pancréatite Aigue • Traitement : classique + Tocolyse • Mortalité maternelle idem / hors grossesse • Mortalité foetale 20%

38. Au Total • Pathologies peu fréquentes pendant la grossesse, mais engagent le pronostic fœtal et maternel • Difficultés diagnostiques et crainte de chirurgie inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic • Il y a 2 personnes mais l'état de mère prime sur celui de l'enfant. • Un traitement tocolytique curatif et au mieux préventif doit être instauré • Se méfier ++ HELLP syndrome