LA GROSSESSE EXTRA UTERINE

1. LA GROSSESSE EXTRA UTERINE DEFINITION = Implantation hors de la cavité utérine de trophoblaste Affection qui peut mettre en jeu le pronostic vital (risque d’H.interne)

2. GENERALITES • Localisations: • Tubaire : 98% de cas, le plus souvent ampullaire = hematosalpinx. • Ovarienne : 1%. • Abdominale : 1%. • Implantationdifférente selon la localisation: • Profonde : dans la portion proximale de la trompe pouvant provoquer des hémorragies importantes. • Superficielle : pavillon et ampoule tubaire. • Évolution : 3 possibilités= rupture, hématocèle, guérison spontanée.

3. PHYSIOPATHOGENIE • Retard de la captation ovulaire. • Retard de la migration de l’œuf d’origine hormonale ou mécanique. • Reflux tubaire.

4. EPIDEMIOLOGIE • 1 à 2% de la population générale. • Augmentation de la fréquence depuis quelques années (rôle des infections : MST) + tabac • Risque de 15 à 30% après plastie tubaire. • 15% après 1 GEU. • 30% après 2 GEU. • 90% après 3 GEU. • Rôle du stérilet.

5. CLINIQUE • Dg difficile avec tableaux trompeurs mais auquel on doit toujours penser étant donné le risque vital qu’il génère, sauf dans 2 circonstances : • Rupture cataclysmique : tableau d’hémorragie interne chez une patiente présentant un retard de règles et TV douloureux+++(« cri du douglas ») = hémopéritoine nécessitant une intervention urgente. • Forme clinique typique :retard de règles,douleurs pelviennes, métrorragies noirâtres, signes sympathiques de grossesse avec au TV perception d’une masse latéroutérine douloureuse.

6. DIAGNOSTIC • EXAMEN CLINIQUE • Bhcg PLASMATIQUE QUANTITATIF : • Si négatif = permet d’éliminer GEU. • Si positif = évoque la GEU avec orientation Dg. • ECHOGRAPHIE : • Surtoutsignes indirects = absence de sac gestationnel intra utérin. • Parfois visualisation d’un sac gestationnel extra utérin (apport de l’amélioration de la qualité des appareils d’échographie), d’une masse latéro utérine, ou d’un épanchement liquidien (douglas). • Apport du doppler couleur.

7. DIAGNOSTIC (suite) • Parfois Dg difficile entre : • GEU • GIU à début tardif • Fausse couche précoce • Nécessité d’effectuer une surveillance avec répétition des examens (Bhcg, US). • Si doute persiste: VIDEO COELIOSCOPIE: à la fois Dg et thérapeutique = visualisation d’un hématosalpinx (dilatation bleutée de la trompe) rupture tubaire,hématocéle enkystée.

8. LE TRAITEMENT • LE BUT : • Supprimer la GEU • Préserver la fertilité • Limiter le risque de récidive • LES MOYENS : • TT médical • La chirurgie • Abstention thérapeutique.

9. LE TT MEDICAL • Le RU ou myfegine (per os) • Le méthotrexate (voie IV ou IM surtout ou injection écho guidée dans la GEU) • le TT médical ne peut être utilisé que dans descirconstances bien définies et entre dans le cadre d’application de protocole très précis : il nécessite l’information de la patiente sur ses modalités et ses risques ainsi qu’une surveillance régulière avec de nombreuses Cs pour contrôles clinique, échographique, et biologique (Bhcg)

10. LE TT CHIRURGICAL • VIDEO COELIOSCOPIE le plus souvent même dans le contexte d’urgence sauf si conditions hémodynamiques précaires de la patiente ou si hémopéritoine important. • On pratique : • Salpingotomie:ouverture de la trompe avec extraction de l’œuf. • Salpingectomie si GEU trop volumineuse ou rompue. • Rares cas de nécessité de laparotomie : hémorragie interne importante mettant en jeu le pronostic vital

11. CONCLUSION • Le pronostic de la GEU s’est modifié grâce à la possibilité de diagnostic plus précoce (Bhcg, US) et ce malgré ses formes trompeuses (toujours penser dans le cadre de douleurs pelviennes à la possibilité d’une GEU) • Ce Dg précoce permet le plus souvent d’être conservateur :TT médical ou TT chirurgical « élégant »préservant la fertilité avec hospitalisation réduite (vidéo cœlioscopie) • Par ailleurs, même en cas de récidives, le pronostic est différent avec possibilité d’avoirrecours à la PMA.