LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN ESPAÑA

1. LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN ESPAÑA Joan Benach,Antonio Daponte, Carme Borrell,Lucía Artazcoz, Esteve Fernández ANA ISABEL RODRÍGUEZ AMARO MARGARITA VICENTE JARAÍZ

2. INTRODUCCIÓN • La asistencia sanitaria ha sido, y sigue siendo, uno de los pilares fundamentales del Estado de Bienestar en España, junto con la educación, las pensiones y los servicios de protección social. Sus características de financiación pública, universalidad y gratuidad en el acceso, unidas a la calidad y seguridad de sus prestaciones, han reportado enormes beneficios al conjunto de la sociedad. • Podemos identificar la atención a la salud como uno de los principales instrumentos de las políticas redistributivas de la renta entre los ciudadanos españoles: cada persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe todo tipo de servicios sanitarios, simplemente, en función de sus necesidades de salud.

3. Ha permitido una mejora progresiva de todos los indicadores de salud, que proporciona una mayor calidad de vida a los ciudadanos y sitúa a España entre los países con mayor esperanza de vida. • A pesar de todo lo descrito, se puede decir que existen desigualdades en la salud derivadas de múltiples factores que siguen existiendo desde años y que todavía se seguirá luchando por mejorar o acabar con los factores que hacen temblar el Estado de Bienestar.

5. 1. Características generales de las desigualdades en salud - Magnitud : Hay países que apenas si alcanzan los 40 años de esperanza de vida mientras que otros sobrepasan los 80. Pero la magnitud no sólo es grande cuando se comparan países en distinto grado de desarrollo. Sino que en los países más desarrollados económicamente los ciudadanos en mejor posición socio-económica y quienes viven en las áreas más privilegiadas de los distintos barrios o comunidades tienen mucha mejor salud que la población más desfavorecida . - Gradualidad: A medida que descendemos en la escala social, en el nivel de riqueza o en la educación, también empeora progresivamente la salud de los ciudadanos.

6. Crecimiento: cuando medimos las desigualdades por clase social en forma relativa podemos constatar que las desigualdades se mantienen o, con más frecuencia, aumentan. • “Adaptabilidad”: las desigualdades en la salud son “adaptativas” . Ya sea en el uso de los servicios sanitarios, en la utilización de los servicios preventivos o en la adquisición de estilos de vida que comportan un riesgo para la salud, con frecuencia los grupos sociales más privilegiados se benefician antes y en mayor proporción de las acciones e intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a mejorar la salud.

7. 2. Las desigualdades sociales La investigación científica ha puesto de manifiesto durante las dos últimas décadas el enorme impacto que tienen sobre la salud determinantes sociales, tales como: 2.1 LA POBREZA: Se estima que entre 7 y 8 millones de personas viven en la pobreza. El 85% de los hogares pobres tienen rentas que pueden caracterizarse como pobreza relativa, mientras que la pobreza severa afecta a más de 1.700.000 personas, con un grupo de población en condiciones de pobreza extrema que afecta a más de medio millón de personas. Los hogares más afectados por la pobreza son los formados por ancianos y las familias monoparentales (destacando en ambos casos las mujeres) así como por las familias numerosas.

8. 2.2 EL DESEMPLEO Y PRECARIEDAD LABORAL: • El mercado laboral español se ha caracterizado, en la etapa expansiva previa a la actual crisis económica, por un fuerte crecimiento del empleo. Sin embargo, uno de los indicadores en los que ha persistido una importante disparidad respecto al resto de la Unión Europea (UE) es la tasa de temporalidad. La intensa destrucción de empleo temporal generada por la crisis, han recortado la tasa de temporalidad desde el 33,33 % en el primer trimestre de 2006 hasta el 25,41 % en el mismo periodo de 2009 (INE, 2009).

10. Además, es preocupante el aumento de la tasa de desempleo en el grupo de menores de 25 años y el elevado desempleo en las mujeres tanto entre las más jóvenes de 16 a 19 años (42,2%) como en el grupo de 20 a 24 años (30%) en comparación con los hombres (28,7% y 16,9% respectivamente).

11. 2.3. LA DIVISISIÓN SEXUAL DEL TRABAJO: • Según datos extraídos del Instituto de la Mujer para el año 2005, el 40% de las mujeres que abandonaron el mercado de trabajo lo hicieron debido al nacimiento de un hijo o hija. • La división sexual del trabajo que produce una separación drástica entre los roles femeninos y masculinos, asignando a los hombres la centralidad en el empleo y la percepción económica de su trabajo, y a las mujeres la ocupación en las tareas domésticas y reproductivas. • las dificultades para conciliar la vida laboral, familiar y personal. • Estose traduce en menores salarios, menores oportunidades de desarrollo profesional y de carrera , en definitiva más desigualdad.

12. - Pero además de las diferencias de género en el trabajo remunerado, existen desigualdades en el trabajo doméstico derivadas de la persistencia de los roles sociales tradicionales con una marcada división sexual del trabajo que asigna a las mujeres un papel central en el hogar y a los hombres en el trabajo remunerado. - La sobrecarga que supone el trabajo de combinar la vida laboral y familiar tiene efectos negativos sobre el estado de salud de las mujeres.

13. 2.4. LAS DESIGUALDADES ENTRE ÁREAS GEOGRÁFICAS Y CLASES SOCIALES: - En España, las desigualdades sociales se manifiestan en forma de un gradiente geográfico desde el noreste al suroeste en una línea que cruza España. - Así, existen notables desigualdades sociales entre los municipios en el desempleo, el analfabetismo, el hacinamiento en las viviendas y la clase social.Estas diferencias se correlacionan estrechamente con la mortalidad. A nivel regional, las comunidades autónomas más ricas tienen más del doble de ingresos per capita respecto al de las más desaventajadas. Andalucía (22,1%) o Extremadura (21,9%) doblan la tasa de desempleo español, mientras Navarra (6%) o Baleares (6,5%) tienen la mitad de la tasa global. - En relación a las clases sociales, se observan grandes diferencias en el desempleo, la temporalidad, y el gasto medio anual

14. 3. Las desigualdades en salud y calidad de vida • Aunque sobre esta característica tenemos menos información, los estudios disponibles muestran como las desigualdades en salud no disminuyen sino que tienden a aumentar. • La transición demográfica en la población española se caracteriza por la baja tasa de fecundidad, que junto al aumento de la esperanza de vida, genera el envejecimiento de la población. Además, interviene en las últimas décadas, el aumento de la inmigración, en su mayoría de población joven. • Para el conjunto de la población, España presenta una esperanza de vida al nacer de 81,1 años, una cifra mayor que la media de 79,0 años de la ue-27.

15. Diferencia de esperanza de vida entre mujeres y hombres

16. Por sexos la esperanza de vida al nacer de los hombres y mujeres españolas es de 77,8 años y 84,3 años, respectivamente, haciendo patente la diferencia por sexos siempre favorable a las mujeres, con diferencias de algo más de 7 años. Para los habitantes de la ue-27 estas cifras están en 82,0 años para las europeas y 75,8 para los europeos. • La pirámide de población muestra una estructura demográfica característica de un importante envejecimiento de la población, de tal modo que el 16,5% tiene 65 o más años.

18. Las cifras oficiales de la población española empadronada a 1 de enero de 2008 (Real Decreto 2124/2008, de 26 de diciembre) son: 46.157.822 de habitantes, de los cuales, 5.268.762 (11,4% del total) tienen nacionalidad no española. • Según un avance del Padrón Municipal, el total de residentes en España a 1 de enero de 2009 es de 46,6 millones de habitantes. De este total, 41,1 millones corresponden a personas de nacionalidad española y 5,6 millones son extranjeros. • España es el tercer país con mayor número de extranjeros extracomunitarios. • En España los estudios dirigidos a analizar la salud de los inmigrantes se han incrementado en los últimos años, a pesar de que en su mayoría presentan importantes carencias metodológicas

19. Los ejemplos incluyen datos de mortalidad, el estado de salud percibido, problemas crónicos de salud y conductas perjudiciales para la salud. • Se observan desigualdades en la prevalencia de mal estado de salud percibido en las CCAA, siendo las personas del sur y oeste del país las que declaran peor salud. • Según los datos preliminares de la Encuesta Nacional de Salud del 2006, en la valoración de la percepción del estado de salud el 46,1% de las mujeres declara que su salud es entre regular y muy mala, frente al 36,9% de los hombres.

22. Existen desigualdades según género y clase social en la proporción de personas que han visitado un médico/a general. • las personas de clases más favorecidas presentan proporciones inferiores de visitas al médico general (aproximadamente un 11% en hombres y mujeres) y aumentan progresivamente en las de clases menos favorecidas, sobre todo en mujeres (un 21,4% de hombres y un 33,3% de mujeres).

23. En España la tasa de mortalidad es de 892,2 por 100.000 habitantes (953,7 por 100.000 hombres y 833,1 por 100.000 mujeres). • Estas cifras sitúan España entre los países con los niveles más bajos de mortalidad de entre los países de la región europea. • En los años 2000-2002, las CCAA que presentan una mayor mortalidad son Ceuta y Melilla, Canarias y Andalucía en ambos sexos. • Es importante mencionar que las desigualdades son menores entre clases sociales en las comunidades autónomas con renta familiar igual o mayor a la renta media nacional. Sin embargo, la desigualdad aumenta en las comunidades autónomas más pobres.

24. Así también el nivel educativo, el binomio trabajo-empleo y la clase social, tienen una fuerte correlación con los estados de saludy con el sexo. • En ambos sexos, a medida que disminuye el nivel educativo los sujetos tienen una mayor posibilidad de tener un estado de salud deficiente. • Así pues, los trabajos menos cualificados hacen que se tengan unas condiciones peores y mayor precariedad laboral. Aunque la tasa de desempleo es mayor en las mujeres que en los hombres. • Las condiciones laborales y sociales de las mujeres son muy negativas: menor acceso al empleo, ocupan puestos de trabajo de inferior jerarquía, tienen trabajos más precarios y tienen un mayor grado de demandas familiares, principalmente las mujeres trabajadores de clases bajas.

25. En relación con las conductas perjudiciales para la salud los datos disponibles indican en general un incremento de las desigualdades sociales. • A pesar de que el número de muertes atribuidas al tabaquismo viene reduciéndose desde el inicio de los años 90, el consumo de tabaco continúa siendo la primera causa de mortalidad evitable (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005) • Según el estudio de Rodríguez Sanz (2005) las mujeres de clase sociales más privilegiadas, aún con una prevalencia baja de tabaquismo, son el único grupo social en el que continúa aumentando la frecuencia de consumidoras.

26. Por lo que respecta al consumo de alcohol, se observa que los hombres de clases sociales menos favorecidas son los que presentan mayor prevalencia de riesgo en el consumo de alcohol, y las mujeres de clases más favorecidas presentan mayor porcentaje de riesgo.

27. En cuanto a los hábitos de vida ligados a la práctica de ejercicio físico, cabe señalar que según las Encuestas Nacionales de Salud en España, el sedentarismo, era más frecuente entre las mujeres que en los hombres. Según el avance de resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el sedentarismo es mayor en las mujeres en todos los grupos de edad.

28. 4. Principales retos en los sistemas de información, la investigación y las políticas sanitarias y sociales • Entre 1981 y 1987 mejoró bastante el tipo y la calidad de los datos y fuentes de información disponibles. Puesta en marcha del Sistema Nacional de Salud. • Entre 1988 y 1996 se universalizan servicios sanitarios, puesta en marcha de políticas económicas globales, con un probable impacto en la reducción de desigualdades en salud. 1996: primer informe global sobre desigualdad en España, “el informe Black español”. • Desde 1997 hasta la actualidad que aunque la desigualdad en salud es un tema importante, sigue teniendo deficiencias. • El informe de la Sociedad Española de Salud Pública del año 2004 analiza las desigualdades en salud según género y clase social en el Estado Español, poniendo en evidencia la debilidad de las políticas existentes para hacerles frente.

29. Los principales factores en que se manifiesta ese “olvido” son los siguientes: - Las fuentes y sistemas de información para valorar este tema son aún insuficientes y limitadas. - El número de investigaciones científicas y, sobre todo, los estudios promovidos por parte de las administraciones públicas son muy escasos. - Pocas intervenciones y políticas sociales-sanitarias dirigidas explícitamente en reducir esas desigualdades en salud. - Las desigualdades en salud no son objeto de debate social no hallándose hasta este momento presentes en la agenda política. - Las desigualdades en salud son un tema conflictivo que las administraciones públicas tienden a ignorar.

30. 4.1Limitaciones en los sistemas de información: la necesidad de crear un “Observatorio sobre Desigualdades en Salud” • El informe de SESPAS de 1993 señaló como en España no era posible describir la magnitud y distribución de las distintas dimensiones de las desigualdades en salud y como no se había establecido “ningún sistema de monitorización que permita valorar tendencias”. • Aunque actualmente hay datos de interés sobre este tema, siguen sin existir los sistemas de información adecuados con los datos necesarios para realizar un adecuado “diagnóstico” de las desigualdades en salud en España. • los sistemas de información actuales no presentan la información desagregada geográficamente ni existe información sobre dimensiones fundamentales como la clase social, el género, la etnia o la emigración

31. Los indicadores de salud disponibles no tienen en cuenta información sobre la calidad de vida y la salud mental. • No existe información que permita estudiar en detalle el impacto de factores tan relevantes para la salud como la precariedad laboral, las exigencias familiares en el hogar, los factores psicosociales del medio laboral, la discriminación o la violencia de género. • En la actualidad no existe un sistema de información que permita monitorizar con detalle la situación del conjunto de características y factores relacionados con la desigualdades en salud y establecer un análisis elaborado de su evolución, determinantes y causas específicas. • Necesidad de un observatorio integral de desigualdades en salud de ámbito estatal, con el objetivo de recoger de forma sistémica datos comparables y el desarrollo de un sistema global de indicadores que permita medir todas las desigualdades en salud. • Revisión de las Encuestas Nacionales de Salud (indicadores de salud mental)

32. 4.2 La escasez de la investigación: la necesidad de realizar informes globales de desigualdades en salud y reforzar la investigación académica especializada. • Se necesitan investigaciones sobre las causas y sus consecuencias. Esto se refleja: • En la ausencia de estudios e informes detallados por parte de las administraciones públicas que analicen y difundan la situación de las desigualdades en salud en España. Debido a la ausencia de recursos y de voluntad política para realizar informes sobre desigualdades integrales. • Ausencia de recursos para poner en marcha programas destinados a la investigación académica

33. 4.3. Las políticas sanitarias y sociales: necesidad de poner en marcha intervenciones poblacionales y específicas que reduzcan las desigualdades en salud • No existen intervenciones sanitarias y sociales que tengan como objetivo la reducción de las desigualdades. Aunque hay excepciones: • Las Comunidades Autónomas llevan a cabo programas específicos sobre los colectivos más vulnerables. A través de subvenciones a organizaciones no gubernamentales. • Pero hay que dotar de recursos y evaluar y “ pasar a la acción política”. • Se tiene que tener en cuenta 4 criterios: reducir las desigualdades sin empeorar la salud de quienes tienen mejores indicadores; evitar acciones que favorezcan más a los que están mejor en salud; actuar frente a determinantes de salud más generales; y establecer objetivos generales según necesidades. • Lo más importante es situarlas en la agenda política

34. 4.4. Las desigualdades en salud como prioridad política: de la negación a la acción política. • Los determinantes sociales y económicos que causan las desigualdades no son fijos, por lo que las desigualdades pueden reducirse. • ¿ por qué apenas si recibe atención un tema que es una de las mejores maneras de que disponemos para valorar el progreso social político? • Su falta de visibilidad entre los agentes sociales y la sociedad en general a causa de su escasa tradición en el campo de la salud y su valoración como un tema “poco médico” • Falta de información y es un tema con un componente social y político que crea mucho conflicto.