Psychologie médicale

1. Psychologie médicale Dr Mary EVANS Service du Pr JEHEL Université Antilles-Guyane

2. Annonce de la maladie et mécanismes de défense et stratégies de coping

3. PLAN • Introduction • 1- Réaction à la maladie selon les différentes phases • 2- Exemple de mécanismes de défenses • 3- Stratégie de coping

4. introduction • Théorie psychanalytique : mécanismes de défense • Théorie cognitivo-comportementale : le « coping »

5. Evolution des concepts et leur chevauchement • Opposition problématiques (conscient vs. Inconscient, volontaire vs. Involontaire, rigide vs. Flexible, conflit interne vs. Adaptation à la réalité, psychopathologie vs. bien-être et santé mentale) • Ces concepts s’entremêlent plus qu’ils ne s’opposent: un comportement peut être conscient et involontaire ou inconscient et volontaire • Coping et défense portent tous deux sur la maitrise et la lutte des évènements extérieurs • Le coping et les défenses évoluent tous les deux avec l’expérience

6. 1- Reaction à la maladie selon les différentes phases

7. Annonce de la maladie: le choc! • Culpabilité, injustice, révolte… • La maladie représente une rupture, une irruption dramatique qui défie la raison • La perte d’équilibre due à cette annonce doit être contrebalancée par les mécanismes de défense • Réactions variables des individus face au stress : plus ou moins rationnelle • Connaitre et respecter ses moyens de défenses tant qu’ils ne compromettent pas le devenir du malade

8. Stades d’acceptation de la maladie le 14/04/11

9. INPES

10. Phase des premiers symptômes • Nouvelle réalité physique • Nouvelles perceptions • Délais de prise en charge • Déni de la réalité • Peur des examens • Image de soi • Peur d’une maladie grave

11. Phase de diagnostic • Pic de la détresse , révolution psychologique • Sentence de mort, préoccupations existentielles, période de 3 mois en moyenne • Peur, anxiété, dépression • Alternance de déni et acceptation • Réaction de fuite vers les médecines parallèles

12. Phase de traitement • Univers médicalisé et inconnu • Anticipation • Acceptation plus ou moins rapide du traitement • Traitement chirurgical • Réaction aigue • Information claire • Traitement chimiothérapique • Effets secondaires anticipatoires • stigmatisante • Traitement radiothérapeutique • Effets secondaires

13. Phase de rémission et de guérison • Le patient peut se sentir perdu, abandonné • Peur de la rechute et vulnérabilité • État de « survivant »: enthousiasme et anxiété • Séquelles imposent une réadaptation • Réinsertion familiale et professionnelle

14. Phase de la rechute • Replonge dans le crise vécue lors du diagnostic • Révolte • Peut être accompagnée d’une détérioration générale

15. La phase pré-terminale et terminale • Obtenir le droit de mourir • Désinvestissement progressif • Mourir: • Peur de la séparation • Peur de laisser les autres démunis • Résoudre les problèmes concrets • Peur de la douleur et la souffrance • Accompagnement des familles, des équipes • Soins palliatifs : soigner la douleur

16. 2- exemples de mécanismes de défense

17. Mécanismes de défense • Inconscient • Refoulent, dénient et modifient la réalité extérieure • Maintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de perturbation émotionnelle soudaine • Pas de consensus sur le nombre de mécanismes de défense • Processus psychologiques automatiques qui protègent de l’anxiété et des facteurs de stress/dangers internes ou externes : ♦ Certains de ces mécanismes sont considérés comme adaptés mais leur inflexibilité leur intensité disproportionnée leur surgénéralisation peuvent les rendre inadaptés ♦ La projection, le clivage, le passage à l’acte… sont presque toujours inadaptés

18. Différents mécanismes de défense • Défense psychotique : projection délirante, distorsion, déni psychotique • Défense immature : projection, hypochondrie, agressivité passive, activisme, dissociation • Défense névrotique : refoulement, déplacement, isolation des affects, formation réactionnelle • Défense mature : sublimation, altruisme, répression, anticipation, humour

19. Les études empiriques des mécanismes de défense • Les rôles du sexe, de l’environnement, des événements de vie et des troubles psychiatriques • Peu de variation des styles de défenses selon le sexe pour les populations non pathologiques • Les filles utilisent des défenses plus matures que les garçons • Les défenses immatures diminuent avec l’âge • Les conflits: renforcent l’usage des défenses immatures • L’emploi de défenses matures réduit le risque des troubles dépressifs suite à des événements traumatisants, réduit le niveau de stress posttraumatique, réduit le nombre de symptômes posttraumatiques

20. Mécanismes de défense • La REGRESSION : retour à un fonctionnement infantile archaïque (dépendance, passivité, émotivité). ♦ Peut être un mécanisme adaptateur vis-à-vis des soins ♦ ou être un syndrome d’abandon face à la maladie

21. La NEGATION : ♦ mécanisme d’urgence qui vient bloquer une vérité insoutenable (ex: un amputé, ne pouvant prendre conscience de la perte d’un membre, abonde en détails de ses exploits sportifs passés). ♦ elle sert à neutraliser l’angoisse de mort ♦ elle peut être partielle Mécanismes de défense

22. Mécanisme de défense inadapté: le déni • Refuser de reconnaître les aspects douloureux de la réalité alors que cela semble évident à une personne extérieure • Exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de l’attention • Ce n’est pas un évitement conscient, volontaire et transitoire (comme la répression et l’évitement adaptatif pour se préparer à l’annonce d’une mauvaise nouvelle) • A des formes plus ou moins extrêmes de déni et d’évitement, mais dans tous les cas: • Exclusion active du champ de la conscience • Absence de retour d’informations pour faire face • Refus de l’information à laquelle on est confronté

23. Mécanismes de défense • Le clivage, l’introjection et la projection ♦ modifient la perception de soi et les rapports avec l’extérieur ♦ peuvent expliquer l’apparition de symptômes dépressifs ou « paranoïaques » chez les patients ayant une personnalité fragile.

24. LE CLIVAGE • Protège l’intégrité du moi en séparant les bons sentiments des mauvais, et aussi en idéalisant les « bons sujets » tout en dévalorisant fortement les « mauvais sujets » • Le sujet ne peut intégrer les « bons et mauvais » aspects d’une situation ou d’une personne • Le clivage est associé au déni : quand il passe d’un état à l’autre, le sujet dénie l’état antérieur.

25. LA PROJECTION • Mécanisme par lequel sont attribués à autrui des désirs ou des sentiments que la personne refuse de reconnaître comme les siens • Le sujet attribue à tort à autrui ses propres sentiments, impulsions ou pensées inacceptables

26. L’INTROJECTION • Mécanisme par lequel le sujet fait passer, sur un mode fantasmatique, du « dehors » en « dedans », des objets et des qualités inhérentes à des objets/personnes. Ce mécanisme est voisin de l’identification. • Ex dans la deuil: Abraham (psychanalyste) La perte réelle d'un objet est également temporairement suivie d'une introjection de la personne aimée, le deuil écrit-il : contient une compensation: l'objet aimé n'est pas perdu car maintenant je le porte en moi et ne le perdrai jamais[

27. Un mécanisme pathologique: la dissociation • Le groupe d’activités mentales se sépare du courant principal de la conscience • Entité séparée • Différents degrés: • Amnésie psychogène • Fugue psychogène • Dépersonnalisation • Déréalisation

28. AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI • Le refoulement : réponse aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress « en expulsant de sa conscience des désirs, des pensées ou des expériences perturbantes ». • Le déplacement : réponse aux conflits et aux stress « en transférant un sentiment ou une réaction d’un objet à un autre objet substitutif (habituellement moins menaçant) ».

29. AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI • L’isolation : réponse aux conflits et aux stress « en séparant les idées des sentiments qui leurs étaient initialement associés. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments associés à une idée donnée, alors qu’il reste conscient des éléments cognitifs qui l’accompagnent (ex: détails descriptifs) ». • La rationalisation : Facilite l’expression consciente. Le sujet dissimule ses pensées, actes ou sentiments, derrière des explications rassurantes / complaisantes mais erronées.

30. LA SUBLIMATION • Donne à la souffrance une valeur positive • Canalise les sentiments ou impulsions potentiellement inadaptées vers des comportements socialement acceptables • Une pulsion est dite sublimée quand elle est dirigée vers un but socialement valorisé • Dépassement de l’infirmité, de la maladie, du handicap par une réalisation socialement reconnue. Ex: s’investir dans des associations d’aide au malades; aider les autres malades ou handicapés

31. L’humour • Souligner les aspects amusants ou ironiques, les conflits ou situations de stress • Appliqué à soi-même et non pas au dépens des autres (ironie ou sarcasme, dévalorisation de l’autre) • C’est un refus de se soustraire, les pensées pénibles pour soi • Régule les affects perturbants pour produire du plaisir • Le moi rejette la souffrance et adopte une attitude triomphante pour affirmer son invulnérabilité • Défi du plaisir face à la souffrance et aux difficultés

32. 3- les stratégies de coping

33. Le coping • Lazarus et Folkman • Processus soumis à l’apprentissage • Centré sur les résolutions de problème • Attaque, évitement… • Centré sur l’émotion • Relaxation, humour, expressions des émotions Facteurs à considérer pour évaluer l’efficacité: • L’anxiété ou la dépression causée par l’événement • La durée • La possibilité de maîtriser l’événement

34. Les stratégiesgénérales de coping • Coping centré sur le problème – vise à réduire les exigences de la situation et/ou à augmenter ses propres ressources pour mieux y faire face • Coping centré sur l’émotion – tentatives pour réguler les tensions émotionnelles induites par la situation Minimisation de la menace, réévaluation positive, auto-accusation, évitement-fuite, recherche de soutien émotionnel • Coping centré sur le soutien social – efforts pour obtenir la sympathie et l’aide d’autrui

35. Différents moyens… • Centré sur le problème • Planification • Confrontation • Soutien social • Centré sur les émotions • Distanciation • Évitement et échappement • Self control • Acceptation des responsabilités • Réappréciation positive

36. L’efficacité des stratégies de coping • Il est plus fonctionnel de recourir à une stratégie de coping, quelle qu’elle soit, qu’à aucune. • Un coping centré sur le problème réduit la tension subie par l’individu en corrélant négativement avec l’anxiété et la dépression. • Les stratégies émotionnelles sont très généralement nocives et associées à des issues dysfonctionnelles.

37. Evaluation du coping • Ways of coping checklist • Ways of coping questionnaire • Échelle de Vitaliano • Coping inventory of stressfull situations

38. conclusion le 14/04/11

39. CONCLUSION • Tous ces mécanismes permettent au malade de sauvegarder son homéostasie face à la maladie • Respecter les mécanismes de défense (adaptés) du malade • Plus la défense est massive, plus il faut l’aborder avec tact et patience • Garder la position d'évaluation de la qualité des mécanismes de défense • Repérer des réactions qui pourraient être un obstacle a l'accès ou le maintien des soins

40. le 14/04/11

41. La souffrance psychique

42. Souffrance • Approche psychologique de la douleur • Quels modèle psychologique de la douleur? • Psychologie clinique et douleur • Psychologie de la santé et douleur • Douleur et souffrance • Les enquêtes anthropologiques sur la douleur • Douleur et souffrance: la modification du rapport au monde • Les modifications du rapport aux autres: comment aider l’autre souffrant? • La souffrance la plainte et l’écoute • La souffrance de quelqu’un • L’insistance d’une parole • La place des soignants? • L’offre d’écoute, l’expérience d’une hospitalité

43. Approches psychologiques de la douleur • 1974: international association for the study of pain • Définition de la douleur: « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion » • Phénomène complexe  organique + psychologique • L’individu est au premier plan: SUBJECTIF!

44. Approches psychologiques de la douleur • Facteur temporel: douleur aigüe ou chronique • Douleur aigüe: signal d’alarme • ex: brulure • indique la présence d’une lésion soins • Douleur chronique: plus de 3 mois • Ex: lombalgies ou céphalées • Même conséquence psychosociale que la maladie chronique • 3 mécanismes générateurs de douleur • Excès de stimulation nociceptive • Dysfonctionnement du système nerveux • Difficultés sociales et psychologiques • Nécessité d’une approche psychologique en parallèle aux investigations médicales • Dès 1960 consultations pluridisciplinaires aux USA

45. Deux modèles psychologiques de la douleur • Psychologie clinique: « étude de l’individu en situation » • Le sujet dans sa singularité, « dans la vie de tous les jours » • En France, beaucoup de psychanalyse, pays anglo-saxon: plus éclectique • ≠ Psychologie expérimentale • Étude de sujet « de laboratoire » dans conditions expérimentales • Psychologie de la santé • Intérêt pour les facteurs psychosociaux (environnementaux, dispositionel ou transactionnel) qui protègent ou fragilisent les individus • Études des chemins qui mènent de la santé à la maladie

46. Psychologie clinique et douleur • Douleur peut entraver le fonctionnement psychologique • Avec désinvestissement de l’ensemble du corps + surinvestissement de la zone douloureuse • Passé un temps de sidération traitement de l’angoisse: modification des représentations mentales de la zone douloureuse, tentative de maitrise, de contrôle • Scénarii plus ou moins défaitistes sur l’origine de la douleur ou de son maintien • Remaniement psychique: modifications des rapports aux autres • Attitude de repli ou conduites régressives • Dépendance vis-à-vis de l’entourage et des soignants • Position infantile et recherche de secours physique et affectif

47. Douleur et traumatisme • Pas de théorie psychanalytique, mais plusieurs réflexions cliniques et théories • Liens complexe entre traumatisme et douleur • La douleur intense ou chronique peut entrainer un traumatisme • Les conflits psychologiques en lien avec un traumatisme peut entrainer des tableaux cliniques de douleurs d’allures organiques • Douleur chronique et traumatisme • Phénomènes psychologiques intenses et traumatiques peuvent causer des douleurs chroniques sine materia • Dans le traumatisme, l’image de soi est attaquée ce qui entraine un sentiment de perte

48. Douleur et hypochondrie • « Maladie imaginaire » • Authentique douleur morale • Recherche dans le corps les causes des troubles psychologiques • Relation ambigüe avec la médecine • Porteur d’une plainte somatique qui nécessite une écoute psychologique • La douleur est une plainte classique de l’hypocondrie

49. Psychologie de la santé et douleur • Douleur et maladie chronique  émotions désagréables (colère, tristesse, peur, anxiété) • Psychologie de la santé: • rend compte des principales réactions psychologiques • pour évaluer les actions thérapeutiques • Maladie= stresseur auquel il faut s’adapter • Stress (selon Lazarus et Folkman) = « transaction particulière entre un individu et une situation dans laquelle celle-ci est évaluée comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien être »  Les évènements de vie n’ont pas le même impact Selon les individus les évènements n’ont pas le même retentissement émotionnel et une signification différente

50. Face à un stress…. • Réactions : maitrise, réduire ou tolérer la situation • Coping: faire face à • Coping: stratégies pour faire face à douleur • « ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maitriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou excèdent les ressources d’une personne » • Cognition (évaluation de la situation, des ressources et informations) • Affect (exprimer et réprimer les plaintes, ses peurs et détresse) • Comportement (résolution de problème, recherche d’aide) • Pas seulement lié à des caractéristiques situationnelles (propre à la situation) ou dispositionnelles (propre à l’individu) • Processus impliquant des actions réciproques entre sujet et environnement