Interventions dans le TDAH

1. Interventions dans le TDAH Maude Beauchemin PSY6411-Méthodes d’intervention 21 avril 2008

2. Brève introduction • Le trouble le + fréquent en pédopsychiatrie (entre 5 et 10%) • Distribution : 4 ♂ pour 1 ♀ • Persistance chez l’adolescent et l’adulte (60%) • Comorbidité fréquente (3/4) • Tr oppositionnel, Tr conduite, Anxiété, Dépression, etc. • Traitement pharmacologique (70% bonne réponse)

3. DSM IV : Critères diagnostiques INATTENTION • Ne fait pas attention aux détails, fait des fautes d’étourderie • A du mal à soutenir son attention • Semble ne pas écouter quand on lui parle • Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à finir ses tâches • A du mal à organiser ses travaux ou ses activités • Évite ou fait à contre cœur les tâches nécessitant un effort mental soutenu • Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités • Se laisse facilement distraire par des stimulus externes • A des oublis dans la routine quotidienne

4. DSM IV : Critères diagnostiques HYPERACTIVITÉ • Remue les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège • Se lève dans des situations où il est supposé rester assis • Court ou grimpe partout dans des situations inappropriées • A du mal à se tenir tranquille dans les activités de loisir • Agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » • Parle trop IMPULSIVITÉ (7) Répond à une question qui n’est pas terminée (8) A du mal à attendre son tour (9) Interrompt les autres ou impose sa présence

5. DSM IV : Critères diagnostiques • 6 des 9 critères d’inattention Et / Ou • 6 des 9 critères d’hyperactivité/impulsivité • Symptômes présents pendant au moins 6 mois • À un degré inadapté p/r niveau de développement • Dans deux contextes différents (école, maison, …) Combiné Inattentif Hyperactif/Impulsif PHÉNOTYPE:

6. Intervention : 3 types d’approches • Interventions cognitivo-comportementales • Interventions cognitives • Interventions « neuronales » J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 4.767 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 4.767 App Psychophysio Biofeedback 0.830

7. Intervention : 3 types d’approches • Interventions cognitivo-comportementales • Interventions cognitives • Interventions « neuronales » J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 4.767

8. TCC SUJETS • 69 enfants avec QI>80 • 36 Gr. Exp. & 33 Gr. Cont. • Phénotype inattentif • 6 cx inatt ou + ET – 6 cx hyp/imp MESURES • Liste de symptômes DSM-IV(échelle de 0-3) (P&T) • Social impairment (P&T) • Organizational skills (P&T) • Test of life skill knowledge (E) • Clinical Global Impression-Improvement (P&T)

9. TCC INTERVENTION • Sur 12 semaines • 3 composantes : • rencontres avec le professeur: • Interventions comportementales & accommodations en salle de classe (1/2 hr) • 4-5 rencontres avec T, P, E et psy (1/2 hr) • Home-school daily report card (avec des cpts cibles individualisés et système de renforcements, ex: devoirs sont complétés, suit les directives en classe)

10. TCC (2) rencontres avec les parents • Très éducationnel (TDAH-I ?, apprentissage social ?, stratégies) • Ex: renforcements (token economy), routines, comment donner des directives • 8-10 rencontres de groupe (1hr ½) & 4-5 rencontres familiales (3) entraînement d’habiletés avec l’enfant • Modules indépendance (académique, organisation, self-care) et compétence sociale (entrer en relation, accepter les conséquences) • Instructions, rehearsal, pratique in vivo avec renforcement • Stratégies : verbaliser les étapes, utilisation de liste de choses à faire

11. TCC RÉSULTATS • ANCOVA avec baseline comme covariable - Comparaison intra-groupe entre post-intervention & follow-up non significative : gains faits en post-traitement ont été maintenus!

12. TCC • Aurait été intéressant d’avoir eu un Gr. Contrôle médicamenté ou un paradigme within • Faudrait voir avec les autres phénotypes… • + grande généralisation des acquis grâce à l’intervention intensive auprès des parents et des enseignants (tout le monde travaille dans la même direction)… MAIS est-ce que les 3 composantes sont nécessaires? Tx Tx Tx Tx           Rx Rx Rx Rx

13. Intervention : 3 types d’approches • Interventions cognitivo-comportementales • Interventions cognitives • Interventions « neuronales » J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 4.767

14. IC SUJETS (multicentrique) • 44 enfants non-médicamentés (7-12 ans) • Phénotype inattentif ou combiné • Cx d’exclusion : tr. oppositionnel, dépression, QI<80 20 24

15. IC INTERVENTION • Évaluation neuropsy initiale (T1) • 25 jours d’entraînement • Évaluation post-intervention (5-6 semaines post T1) • Évaluation follow-up (3 mois post T2) • Empan spatial (MdT visuo-spatiale) • Empan verbal (MdT verbale) • Stroop interférence (inhibition) VERT, BLEU, JAUNE • Matrices de Raven (habiletés de raisonnement n-verbal) • Caméra infrarouge mesure activité motrice • Conners – parents & enseignant • Liste de symptômes DSM-IV (échelle de 0-3)

16. IC INTERVENTION • Gr. Expérimental • Tâches de mémoire de travail sur CD (90 essais/jour) • Visuo-spatial : se rappeler de la position d’objets sur une grille 4 x 4 • Verbal : se rappeler de phonèmes, lettres ou chiffres • Niveau de difficulté s’ajuste automatiquement à l’empan à chaque essai • Gr. Contrôle • Mêmes tâches SAUF le niveau de difficulté ne s’ajuste pas

17. IC RÉSULTATS • ANCOVA qui compare le Gr. Expérimental au Gr. Contrôle à T2 et à T3 • « Covarie » pour l’âge, le nombre de jours d’entraînement, le phénotype et le score à T1 !!!

18. IC ? • Pas d’interaction baseline-traitement, ni d’interaction phénotype-traitement • Généralisation de la MdT visuo-spatiale • Généralisation à d’autres types de tâches

19. IC • Aurait été intéressant d’avoir eu un Gr. Contrôle médicamenté ou un paradigme within • Follow up limités pour des questions éthiques • Booster sessions ? • Tâches plus écologiques pour parler de généralisation (ex: résultats en mathématiques) Tx Tx Tx Tx           Rx Rx Rx Rx

20. Intervention : 3 types d’approches • Interventions cognitivo-comportementales • Interventions cognitives • Interventions « neuronales » App Psychophysio Biofeedback 0.830

21. NFB RATIONNEL • TDAH ont de plus petites amplitudes et de plus longues latences sur plusieurs composantes ERP • Aussi, quantité anormalement élevée de fréquences lentes à l’EEG (thêta) et anormalement basse de fréquences rapides (alpha et beta) SUJETS • 33 enfants provenant des 3 phénotypes (yé!) • QI > 80 • Min de 1 score < 85 sur Test of Variables of Attention (TOVA) • 22 NFB et 11 Rx (3 x 10-60 mg / jour d’école) • Selon la préférence des parents (???)

22. NFB INTERVENTION • 3 sessions par semaine pour 12 semaines • TDAH-H/I : C4 et rythme sensori-moteur • Hyperactivité est reliée à une trop grande réponse de l’HD, tel que mesuré par SMR • TDAH-I : C3 et beta 1 • Déficits attentionnels reflétés par activité thêta dans l’HG et une absence d’activité beta • TDAH combiné : ½ comme H/I et ½ comme I

23. NFB INTERVENTION • Style Pacman • Feedback visuel pour les bandesde fréquences récompensées(luminance, grosseur etvitesse changent) • Feedback auditif quand le critère de récompense est atteint (beep)

24. NFB MESURES • TOVA (genre de CPT) Impulsivité = commission Inattention = omission TR = latence Variabilité = variance TR • D2 Vitesse = rép correctes Justesse = erreurs Total = rép corr – erreurs Variabilité = différence de rép corr entre la rangée avec le + rép corr et la rangée avec le – rép corr • Conners • WISC-III R target

25. NFB RÉSULTATS • ANOVA mixte (Pré/Post & NFB/Rx) Effet Pré/Post Pas d’effet NFB/Rx Pas d’interaction • Aucune analyse n’a été faite sur les EEG ?!?! • - Effets durables ?

26. Merci ! Questions ?

27. 26 études répertoriées (1981-2007)!