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Revisión Cáncer de mama

revisión cancer mama 2010

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Revisión Cáncer de mama

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  1. REVISIÓN CANCER DE MAMA Dr.LUIS MIGUEL MAESTRO GILMARTIN MIR 4 MFYC Unidad Docente de León C.S. de Eras de Renueva 18 de marzo de 2010

  2. 1.INTRODUCCIÓN 1.1 HISTORIA El archivo médico más remoto proviene del ANTIGUO EGIPTO, en donde se encontró un papiro titulado “INSTRUCCIONES EN TORNO A TUMORES SOBRE LAS MAMAS”, e informa de que una mama con una tumoración caliente al tacto, es un caso que no tiene tratamiento. Normalmente el tratamiento se limitaba a los dos únicos métodos disponibles por entonces, quemar la lesión con fuego o extirparla mediante instrumentos cortantes. HERODOTO, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa que tenía un tumor mamario que ocultó durante tiempo por pudor hasta que se ulceró y Demócedes se lo curó. HIPOCRATES 400 años a.C. describe un caso de una mujer con C.M. y con hemorragia por pezón, que murió cuando dicha hemorragia cesó. LEONIDES, médico del siglo I d. C., que trabajó en la escuela de Alejandría y es considerado como el primero que efectuó una extirpación quirúrgica de la mama.

  3. 1.INTRODUCCIÓN 1.2 EPIDEMIOLOGÍA - Neoplasia maligna más frecuente en la mujer - 18.2% de muertes por cáncer en la mujer y primera causa de muerte en mujeres de 44 a 55 años. En León TM = +/- 30/100.000/año - Su incidencia está aumentando, sobre todo, en los países desarrollados. (NCCN, 2007) - Su mortalidad está en descenso gracias a los programas de prevención; en 20 años, un 27%. (ACS,2009) - Una de cada diez mujeres sufrirán cáncer de mama - El 1% de los cánceres de mama se presentan en varones - Supervivencia en Europa: 93% al año 73% a los 5 años

  4. 2. FACTORES DE RIESGO Los más importantes son la edad y el sexo, pero la mayoría de pacientes, no tienen ningún factor asociado. 1.Factores de riesgo asociados Historia Familiar: probabilidad x 3 de padecer cáncer de mama si familiar en primer grado afectada Factores hereditarios : 8% de los tumores son hereditarios : 50 % asociados a mutaciones en genes BCRA 1y 2 (20 % en ovario). Bilateral. Variaciones Internacionales : relacionadas con consumo de alcohol y grasas Antecedentes personales: lesiones proliferativas en mama previas, Benignas o malignas. Ca de endometrio

  5. 2. FACTORES DE RIESGO 1.Factores de riesgo asociados Estímulo estrogénico: menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad. Uso de ACO : estrógenos o estrógenos + gestágenos 2.Factores Protectores Multiparidad Primer embarazo precoz Lactación Ovariectomía premenopáusica Ejercicio físico Dieta rica en fruta y verduras (no reduce la mortalidad *) Tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno. *Influence of a Diet Very High in Vegetables,Fruit, and Fiber and Low in Fat on Prognosis Following Treatment for Breast Cancer. JAMA. 2007;298(3):289-298

  6. 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS A tener en cuenta: Edad Factores de riesgo Tiempo de evolución Bilateralidad Exámenes previos Desencadenantes Otros síntomas

  7. 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS 1.Masa Palpable o Engrosamiento Unilateral Que una masa sea maligna está en relación con mayor edad, postmenopausia y las siguientes características en el examen físico: - Consistencia firme - Sólido. - Bordes irregulares - Adhesión a tejidos profundos o superficiales - Unilateral - No dolorosa - Adenopatías axilares En ausencia de estos factores, el 10% pueden ser malignas El 90% son lesiones benignas : fibroadenoma (20-30 años). : Quistes (30-40 años) MASA+ ADENOPATÍA= CANCER

  8. 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS 2. Secreción por el pezón Estudiar siempre. Sospechar si secreción hemática + masa. La citología sólo se tendrá en cuenta si es positiva 3. Dolor En ausencia de masa suele ser tensión premenstrual o por cambios fibroquísticos premenopausia. 3.Síntomas cutáneos Enfermedad de Paget: pezón y areola. Unilateral se asocia a Carcinoma Intraductal subyacente Similar a Dermatitis Crónica Eccematosa 4.Retracción del pezón 5.Signos inflamatorios : Indican tumor de mal pronóstico

  9. 4.DIAGNÓSTICO • AUTOEXPLORACION - No modifica la mortalidad - La autoexploración bien realizada optimiza la posibilidad de encontrar nuevas lesiones

  10. 4.DIAGNÓSTICO Las mujeres que participan en el programa de cribado de CM se les diagnostican cánceres en estadios más tempranos de su historia natural que en aquellas a quienes se diagnostica a partir de la práctica asistencial habitual. NAVEIRO RILO JC ET AL. CÁNCER DE MAMA DIAGNOSTICADO MEDIANTE UN PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ. ¿DIFIERE DEL DIAGNOSTICADO EN EL MARCO ASISTENCIAL HABITUAL? Med Clin (Barc). 2007;128(1):18-20a 2.EXPLORACION CLÍNICA Especificidad 90%. Sensibilidad 40-70% Útil con mamografía para lesiones sin calcificaciones o para lesiones que aparezcan en el periodo entre mamografías. VPP 4-50%  Debate sobre si es efectiva para reducir mortalidad 1. Paciente sentada: Inspección brazos relajados, hacia atrás, hombros elevados y inclinada hacia adelante : Palpación regiones supra e infraclaviculares, suave de la mama y axilas. 2. Decúbito supino: Brazo homolateral en extensión. : trayecto radial y por cuadrantes, de pezón a periferia. : Ojo con cola axilar y reborde submamario 3. Tracción suave del pezón

  11. 4.DIAGNÓSTICO 3. MAMOGRAFÍA En muchos países, programas de cribado con mamografía -50-69 años  realización cada 2 años reduce el riesgo de muerte  de cada 2000 mujeres que participen 10 años en el programa : a una se le prolongará la vida : 10 serán falsos + una parte peor CV Debate : ¿mamografía digital para el cribado? Solo mayor sensibilidad en > 50 años con mamas densas -40-49  menor beneficio por menor incidencia y mayor agresividad  Acuerdo: anual si < 40 a con factor de riesgo o > 25 con riesgo genético.

  12. 4.DIAGNÓSTICO 3. MAMOGRAFÍA Indicada en mujeres con sospecha clínica de cáncer de mama El 10-15% de los cánceres de mama no se detectan Si masa con mamografía negativa ECO + PAAF Signos de malignidad: Lesión espiculada con aumento de densidad Bordes mal definidos Microcalcificaciones Distorsión de la estructura de la mama No está indicada en < de 35 años a no ser que haya sospecha firme de carcinoma

  13. 4.DIAGNÓSTICO 4.ECOGRAFÍA Útil para: Diferenciar masas sólidas de quísticas Valorar masas palpables no vistas en mamografía Valorar adenopatías axilares Estudio de mama en < 35 años No útil para cribado 5. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR A tener en cuenta en situaciones clínicas específicas en las que otras pruebas de imagen no son concluyentes: Prótesis mamarias Metástasis sin primario aparente Seguimiento en alto riesgo de tumor bilateral Alto riesgo de falsos +

  14. 4.DIAGNÓSTICO 6. BIOPSIA Procedimientos de confirmación diagnóstica: 1) PAAF: Sensibilidad del 87%. Sencillo, barato y rápido. No diferencia Ca in situ de Infiltrante Falsos negativos 4-10% Muestra insuficiente 4-13% 2) BAG : Core biopsia 3) Biopsia escisional - 2 y 3 son más complejos. Estudio histopatológico. No falso negativo. Las anormalidades de la mama deben ser evaluadas mediante exploración clínica, pruebas de imagen y toma de muestra para estudio citológico o histopatológico  TRIPLE EVALUACIÓN (mayor seguridad diagnóstica )

  15. 4.DIAGNÓSTICO 7.Planes de detección Un plan de detección temprana debe incluir: - Entre las edades de 20 - 39 debe tener un examen clínico cada tres años y luego cada año. - Comenzando a la edad de 20, auto-exploración mensual de los senos para buscar si hay cambios. - Una mamografía a la edad de 40 años que servirá como base. - Una mamografía cada dos años entre la edades de 40 - 49, dependiendo en los resultados anteriores. - Una mamografía anual para las mujeres de 50 años y mayores. - Un calendario personal para registrar sus auto-exámenes, mamografías y citas con el doctor. - Una dieta con poca grasa, ejercicio regular, y no fumar o beber alcohol. http://www.nationalbreastcancer.org/

  16. 4.DIAGNÓSTICO 8. Diagnóstico de extensión El cáncer de mama es una enfermedad potencialmente sistémica. MTX frecuentes: Hueso, tejidos blandos, hígado y pulmón. Hacer 1º: RX tórax y analítica con hemograma, función hepática, función renal y fosfatasa alcalina. Si sospecha clínica o analítica de metástasis, se realizará ECO o TAC Rastreo óseo isotópico en E III y IV si sospecha de metástasis ósea

  17. 4.DIAGNÓSTICO 9.MARCADORES TUMORALES El CA 15.3 se ha visto desplazado por el CA 27.29 por la mayor sensibilidad y especificidad de éste último. El CA 27.29 también se eleva en - Procesos malignos de colon, estómago, hígado, páncreas, ovario y pulmón. - Procesos benignos de mama, hígado, riñón y ovario poliquístico (valores < 100U/ml) Se detecta en 1/3 de estadios precoces y en 2/3 de estadios avanzados Bajo valor predictivo  no cribado Ha demostrado ser sensible y específico para detectar metástasis en fase preclínica

  18. 5. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO 1.PRONÓSTICO Factores pronósticos más importantes: -Edad -Comorbilidad -Tamaño del tumor -Grado del tumor -Número de ganglios afectos -Presencia de receptores hormonales -Situación de HER2 (Human Epidermical growth factor Receptor) Receptor de membrana. Si presente  mayor agresividad Futuro  microevaluación del DNA.  análisis mediante RT-PCR

  19. 5. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO 2. Estadificación Basada en el sistema TNM, desde 2003 incorpora las nuevas técnicas de imagen y de Anatomía Patológica para el diagnóstico (ganglio centinela, estudio inmunohistoquímico de los ganglios y cuantificación de los ganglios afectos) TisCarcinoma in situ ductal o lobulillar, enfermedad de Paget del pezónT1Tumor infiltrante de 2 cm o menos en su dimensión mayor.T2 Tumor entre 2 y 5 cm en su dimensión mayor.T3Tumor de 5 cm o más en su dimensión mayor.T4Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a piel o a la pared torácica.T4a: Tumor con afectación de pared torácica T4b: Tumor con edema (piel de naranja), infiltración, ulceración o nódulos en la piel.T4c: Combinación de T4a y T4b.T4d: Cáncer inflamatorio de la mama. N0 No se palpan los ganglios axilares del mismo lado.N1 Se palpan los ganglios axilares del mismo lado y no están fijos entre sí o a otras estructuras.N2 Se palpan los ganglios axilares y están fijos entre sí o a otras estructuras.N3 Los ganglios de la cadena mamaria interna del mismo lado de la mama están afectados por células malignas.M0 Ausencia de metástasis. MxM1 presencia de metástasis. El primer ganglio que drena el área cancerosa permite una clasificación más exacta del cáncer y deja los ganglios no afectados para que continúen con la importante función del drenaje de líquidos. El procedimiento consiste en inyectar un medio de contraste (algunas veces medianamente radioactivo) para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer. Recomendado en E I y II, ya que disminuye la morbilidad en el brazo y hombro operados respecto a la linfadenectomía estándar

  20. 5. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO 2. Estadificación • Carcinoma no invasivo Puro E 0 - Carcinoma operable locoregional invasivo, E I, II y algunos IIIA con o sin carcinoma no invasivo asociado - Carcinoma inoperable locoregional invasivo, E IIIB, IIIC y algunos IIIA con o sin carcinoma no invasivo asociado - Carcinoma Metastásico o Recurrente E IV

  21. 5. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO 3. Clasificación Anatomopatológica Peter Devilee; Fattaneh Tavassoli A. (2003). Organización Mundial de la Salud: tumores de mama y de Órganos genitales femeninos.

  22. 6.TRATAMIENTO 1) De la enfermedad local Cirugía +/-RT 2) De la enfermedad sistémica QT citotóxica, tratamiento hormonal, biológico, o una combinación de todos ellos La elección está determinada por: Características del tumor Afectación ganglionar Contenido de receptores hormonales Situación HER2 Presencia de metástasis Edad Comorbilidad Menopausia Opinión del paciente (IMPORTANTE)

  23. 6.TRATAMIENTO 1. Tratamiento neoadyuvante Quimioterapia preoperatoria E IIA, II B y T3 N1 M0 que reúnen criterios para cirugía conservadora No hay evidencia de diferencia de supervivencia entre QT previa o posterior a Cirugía en E II Si tumor HER2 positivo, está indicado el TRASTUZUMAB En enfermedad avanzada, tener en cuenta uso de TAXANOS

  24. 6.TRATAMIENTO 2. Cirugía Objetivo  control locoregional de la enfermedad  Obtener información sobre pronóstico  Definir estrategia terapéutica más conveniente Tumor < 4 cm.  Tumorectomía Tumor > 4 cm.  Cuadrantectomía  mastectomía radical Estudio del Ganglio Centinela  Extirpación / Linfadenectomía Reconstrucción  se puede hacer en el mismo acto quirúrgico o a posteriori en un segundo tiempo

  25. 6.TRATAMIENTO 3. Tratamiento Adyuvante Administración de QT o terapia endocrina sistémica Objetivo  Eliminar enfermedad residual microscópica  Disminuir riesgo de recidiva local o diseminación Los estudios demuestran beneficio en resultados de recurrencia y muerte de: -PoliQT y Tratamiento endocrino en edad < 70 años -Tamoxifeno en todos los grupos de edad El tratamiento debe individualizarse Duración  4-6 meses Opciones : Fluorouracilo, Doxorubicina, ciclofosfamida, Epirubicina, Docetaxel, Metotrexate, Paclitacel… : Si afectación ganglionar  Antraciclina o Paclitaxel (si RH –) : Trastazumab + QT  si sobreexpresión de HER2. (mejor respuesta)  Cardiotoxicidad

  26. 6.TRATAMIENTO • 4. Terapia Endocrina • Premenopáusicas Moduladores de receptores estrógenos (Tamoxifeno,Raloxifeno) 20 mg/día durante 5 años Indicado si RH positivos o desconocidos Efectos beneficiosos por su acción agonista parcial estrogenica Menor osteoporosis y menor LDL col Inconvenientes Sofocos, sequedad vaginal, aumento peso, cefalea Accidentes tromboembólicos, cataratas Aumento riesgo Cáncer Endometrio Valorar ablación ovárica si enfermedad avanzada

  27. 6.TRATAMIENTO 4. Terapia Endocrina 2) Postmenopáusicas Inhibidor de la Aromatasa (Anastrozle, Exemestane, Letrozole) Primera elección (si RH positivos) Buenas tasas de supervivencia independientemente de : Tratamiento previo con Tamoxifeno Estadio de la enfermedad No activos si ovarios funcionantes Disminución de riesgo de cáncer de endometrio y de trombosis Peor protección ósea

  28. 6.TRATAMIENTO 5. Bifosfonatos Indicados junto a tratamiento sistémico si Metástasis Oseas Menor dolor óseo Menor tasa de eventos esqueléticos Acido Zolendrónico ha demostrado tener efecto antitumoral al ser añadido a la terapia adyuvante en premenopáusicas que presentaban tumores con RH positivos y un estadio inicial de la enfermedad Endocrine Therapy plus Zoledronic Acid in Premenopausal Breast Cáncer. N Engl J Med 360;7

  29. 6.TRATAMIENTO 6. Radioterapia Recomendado tratamiento RT: Tras cirugía conservadora durante 5-6 semanas Si Afectación de la pared torácica o axilar masiva Ha demostrado una reducción del 30% del riesgo de recaida 7. Tratamiento Psicológico Debe individualizarse. No cuestionarios a no ser que haya factores de riesgo 8. Rehabilitación Precoz. Prótesis : conservar simetría de los hombros

  30. Algunas Reflexiones: Existe una necesidad persistente de que los médicos se califiquen y se mantengan diestros en la realización de la exploración física de la mama. Aunque los avances tecnológicos han mejorado la sensibilidad y especificidad limitadas de la exploración clínica de la mama en la detección precoz del cáncer de mama, no han eliminado la necesidad de este aspecto de la exploración física. En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de que ejerza otras funciones.

  31. Algunas Reflexiones: La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio, "La mama cuando se humaniza se convierte en seno". La mama representa fecundidad ya en las Venus prehistóricas, representa el origen del universo en el mito de la Vía Láctea o en el de Isis. La mama simboliza feminidad, simboliza belleza. La mama también puede simbolizar sufrimiento por las enfermedades que en ella pueden asentar como se demuestra en el martirio de Santa Águeda tantas veces reproducido en el arte o incluso en la muerte de Cleopatra.

  32. ¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

  33. BIBLIOGRAFIA - Tratado de Medicina Interna Harrison, 17º Ed.- 2005 Consejo Genético Cáncer de Mama. SACYL- Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama en Castilla y León- American Cáncer Society Guidelinesfor Breast Screening with MRI as anAdjunct to Mammography CA Cancer J Clin 2007;57:75–89.) © American Cancer Society, Inc., 2007. - Distintos artículos en BJM, NEJM, JCO, Anals-The National Comprehensive Cancer Network (NCCN),

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