แพทย์ หญิงว ราลักษณ์ ตังคณะกุล

1. กฎอนามัยระหว่างประเทศ ปี 2548 (IHR , 2005) และความเชื่อมโยงกับเครือข่ายความปลอดภัยอาหาร (INFOSAN) ในภาวะฉุกเฉิน แพทย์หญิงวราลักษณ์ ตังคณะกุล แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อทางอาหารและน้ำ และ ที่ปรึกษาด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ ท่าอากาศยานสุวรรณภูมิ สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค E.mail: hapdocw@gmail.com

2. เนื้อหาที่สำคัญ • สมรรถนะของประเทศ ตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ ปี 2548 เมื่อมีภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข • ความเชื่อมโยงระหว่าง INFOSAN และ IHR • ตัวอย่างกรณีฉุกเฉิน E.coli O104: H4

3. IHR (2005) – Basic Functions National Core Capacity IHR (2005) Alert, Preparedness, and Response Operations

4. กฎอนามัยระหว่างประเทศ ปี ๒๕๔๘ (IHR 2005) คืออะไร? คือ ข้อตกลงที่มีสถานะเป็นกฎหมายระหว่างประเทศ และได้รับการรับรองในที่ประชุมสมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ ๕๘ เมื่อเดือนพฤษภาคม ๒๕๔๘ ซึ่งในประเทศไทย IHR (2005) มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๑๕มิถุนายน ๒๕๕๐ IHR ประกอบด้วย ๖๖ มาตรา กับ ๙ ผนวก โดย มาตราที่ SRRT ต้องทราบ คือ มาตรา ๖เกี่ยวกับการรายงาน มาตรา ๑๒เกี่ยวกับคำจำกัดความ และการระบุว่าเหตุการณ์เป็น ภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Public Health Emergency of International Concern/ PHEIC) มาตราที่ ๑๕- ๔๑ เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานของช่องทางเข้าออกประเทศโดยตรงโดยเฉพาะมาตรา ๒๒บทบาทเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจ ที่เจ้าพนักงานสาธารณสุขประจำด่าน ต้องทำความเข้าใจสำหรับการใช้กฎอนามัยฯ ร่วมกับ พระราชบัญญัติโรคติดต่อมาตรา ๑๓, ๑๔และ ๑๕ในการดำเนินมาตรการสาธารณสุขที่ช่องทางเข้าออกประเทศ

5. National Core Capacity Requirements: Annex 1 • 8 Core Capacities • Legislation and Policy • Coordination • Surveillance • Response • Preparedness • Risk Communications • Human Resources • Laboratory • Potential hazards • Infectious • Zoonosis • Food safety • Chemical • Radio nuclear การเฝ้าระวัง ตรวจจับ ตอบโต้ ภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขที่มีผลแพร่ระบาดระหว่างประเทศ (Events) ที่ ช่องทางเข้าออกประเทศ (Points of Entry) กฎอนามัยระหว่างประเทศ/IHR (2005): 4

6. เนื้อหาใน International Health regulations (2005) 10 Parts, 66 Articles, 9 Annexes, 2Appendixes PART I DEFINITIONS, PURPOSE AND SCOPE, PRINCIPLES AND RESPONSIBLE AUTHORITIES PART II INFORMATION AND PUBLIC HEALTH RESPONSE PART III RECOMMENDATIONS PART IV POINTS OF ENTRY PART V PUBLIC HEALTH MEASURES Chapter I General provisions Chapter IISpecial provisions fro conveyances and conveyance operators Chapter IIISpecial provisions for travellers Chapter IVSpecial provisions for goods, containers and container loading areas PART VI HEALTH DOCUMENTS PART VII CHARGES PART VIII GENERAL PROVISION PART IX THE ROSTER OF EXPERTS, THE EMERGENCY COMMITTEE AND THE REVIEW COMMITTEE Chapter I The IHR Roster of Experts Chapter IIThe Emergency Committee Chapter IIThe Review Committee PART X FINAL PROVISIONS Annex (ภาคผนวก) เป็นกฎอนามัย แต่ appendixes (เอกสารแนบท้าย) ไม่เป็นส่วนหนึ่งของกฎอนามัย 10 Parts, 66 Articles, 9 Annexes 2 Appendixes

7. อะไร คือ เจตนารมน์ของกฎอนามัยฯ? IHR (2005) เป็นข้อตกลงที่มีเจตนารมณ์เพื่อป้องกันควบคุมโรค ภัยสุขภาพ และ ภาวะฉุกเฉินทางด้านสาธารณสุข (Public Health Emergency of International Concern – PHEIC) โดยให้มีผลกระทบต่อการเดินทางและการค้าขายระหว่างประเทศให้น้อยที่สุด ด้วยเหตุนี้ IHR 2005 จึงเน้นการตรวจจับการระบาดของโรคหรือภัยคุกคามด้านสาธารณสุขตั้งแต่ระดับชุมชน วางมาตรการป้องกันควบคุม และลดผลกระทบต่อการเดินทาง/ขนส่งระหว่างประเทศ รวมทั้งโรคที่ต้องแจ้งองค์การอนามัยโลก (World Health Organization/WHO) ภายใน ๒๔ชั่วโมงรวมทั้งโรคติดต่ออื่นๆ ที่อาจระบาดข้ามประเทศ รวมทั้งเหตุการณ์ฉุกเฉินจากสารเคมี และ สารกัมมันตรังสีด้วย

8. Definition (Art 1): Public Health Emergency of International Concern (Article 12) ภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศหมายถึง เหตุการณ์ด้านสาธารณสุขที่พิจารณาแล้วว่ามีความสำคัญอย่างยิ่งที่กำหนดไว้ในกฎอนามัยฯ นี้ ๑) ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อประเทศอื่น ๆ จากโรคที่แพร่ระบาดระหว่างประเทศ ๒) ต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างประเทศในการจัดการ public health emergency of international concern means an extraordinary event which is determined, as provided in these Regulations: • (i) to constitute a public health risk to other States through the international spread of disease and • (ii) to potentially require a coordinated international response; แหล่งข้อมูล: กฎอนามัยระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๔๘หน้า ๑๕, ๑๖

9. IHR Decision instrument (Annex 2) 1 ราย:-ไข้ทรพิษ, โปลิโอ (wild type), ไข้หวัดใหญ่ในคนสายพันธุ์ใหม่, ซาร์ส โรคไม่ทราบสาเหตุที่ไม่เข้ากับกลุ่มซ้ายหรือกลุ่มขวา มีแนวโน้มระบาดข้ามประเทศ มี แนวโน้มแพร่ระบาด :-อหิวาต์, กาฬโรคปอด, ไข้เหลือง,ไข้เลือดออกจากไวรัส (อีโบลา,ลัสสา,มาร์เบิร์ก,เวสท์ไนล์,เดงกี่,ลิฟท์วัลลีย์), ไข้กาฬหลังแอ่น หรือ หรือ ปัญหาสาธารณสุขรุนแรง? รุนแรง ไม่รุนแรง ไม่คาดฝันหรือผิดปกติ ไม่คาดฝันหรือผิดปกติ ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ใช่ มีความเสี่ยงแพร่ระบาดข้ามประเทศ มีความเสี่ยงแพร่ระบาดข้ามประเทศ มี ไม่มี มี ไม่มี มีผลกระทบกับการเดินทาง/ การค้าระหว่างประเทศ มี ไม่มี ไม่ต้องแจ้งความแต่ประเมินจนได้ข้อมูลเพียงพอ ต้องแจ้งองค์การอนามัยโลกตาม IHR

10. Art. 12 DETERMINE PHEIC : Question 1 • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีผลกระทบต่อการสาธารณสุขที่รุนแรงหรือไม่? • มีจำนวนของผู้ป่วย/ผู้เสียชีวิต มากจากเหตุการณ์ดังกล่าวในสถานที่ เวลา ประชากร ที่กำหนดหรือไม่? • เหตุการณ์ดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดผลกระทบทางสาธารณสุขสูง? • เหตุการณ์ดังกล่าวจำเป็นที่ต้องมีความช่วยเหลือจากต่างประเทศ? แหล่งข้อมูล:annex 2 IHR 2005, ที่มา :วราลักษณ์ ตังคณะกุล เอกสารประกอบการบรรยายเรื่อง Public Health Event of International Concerns (PHEIC) การสัมมนาระบาดวิทยา ครั้งที่ ๕ระหว่างวันที่ ๑๓ – ๑๕ สิงหาคม ๒๕๕๑ณ โรงแรมแก่นอินทร์ จ. ขอนแก่น

11. Art. 12 DETERMINE PHEIC : Question 2 & 3 • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ที่ไม่ปกติ (unusual) หรือ ไม่คาดคิดว่าจะเกิดขึ้น (unexpected) หรือไม่ ? • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ที่มีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อการแพร่ระบาดระหว่างประเทศ? • มีหลักฐานแสดงความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยาของเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกัน เกิดขึ้นในรัฐของประเทศต่าง ๆ ? • มีปัจจัยที่ทำให้เชื่อได้ว่าเหตุการณ์ดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะมีการแพร่กระจายข้ามพรมแดนจากพาหนะของเชื้อ หรือ บุคคล แหล่งข้อมูล : annex 2, IHR 2005 ที่มา :วราลักษณ์ ตังคณะกุล เอกสารประกอบการบรรยายเรื่อง Public Health Event of International Concerns (PHEIC) การสัมมนาระบาดวิทยา ครั้งที่ ๕ระหว่างวันที่ ๑๓ – ๑๕ สิงหาคม ๒๕๕๑ณ โรงแรมแก่นอินทร์ จ. ขอนแก่น

12. Art. 12 DETERMINE PHEIC : Question 4 • เหตุการณ์ดังกล่าวมีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อการกักกันการค้าระหว่างประเทศ และการเดินทาง(trade & travel restrictions)? • ในอดีตมีเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกันซึ่งมีผลให้มีการกักกันในระดับนานาชาติ? • เหตุการณ์มีแหล่งแพร่โรคอาหาร/ผลิตภัณฑ์อื่นส่งออก หรือ นำเข้า? • เหตุการณ์เกิดขึ้นในพื้นที่ที่เป็นแหล่งท่องเที่ยวนานาชาติ หรือ เป็นพื้นที่ที่มีชาวต่างชาติอาศัยอยู่ร่วมกันจำนวนมาก? • มีความต้องการข้อมูลจากกระทรวงต่างประเทศจากชาติอื่น ๆ หรือ จากสื่อต่างชาติ แหล่งข้อมูล : annex 2, IHR 2005 ที่มา :วราลักษณ์ ตังคณะกุล เอกสารประกอบการบรรยายเรื่อง Public Health Event of International Concerns (PHEIC) การสัมมนาระบาดวิทยา ครั้งที่ ๕ระหว่างวันที่ ๑๓ – ๑๕ สิงหาคม ๒๕๕๑ณ โรงแรมแก่นอินทร์ จ. ขอนแก่น

13. Definition (Art 1): Affected and Affected area • “สิ่งที่ได้รับผลกระทบ”หมายถึง บุคคล กระเป๋าเดินทาง สินค้าบรรทุก ตู้บรรทุกสินค้า ยานพาหนะ สินค้า(อาหาร) หีบห่อพัสดุไปรษณียภัณฑ์ หรือศพที่ติดเชื้อหรือปนเปื้อน หรือเป็นแหล่งนำพาการติดเชื้อ หรือ การปนเปื้อน ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสี่ยงทางสาธารณสุข • “พื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ”หมายถึงพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ดำเนินมาตรการด้านสาธารณสุขภายใต้กฎอนามัยนี้ แหล่งข้อมูล: กฎอนามัยระหว่างประเทศ พ.ศ. 2548 หน้า 13,14

14. Source of acute public health events reported to WHO, 2001-2012(Jan-Sep) Source: Event Management System WHO

15. Hazard types of acute public health events reported to WHO, 2001-2012(Jan-Sep) Source: Event Management System WHO

16. มาตรฐานและตัวชี้วัดหลักด้านความปลอดภัยด้านอาหารมาตรฐานและตัวชี้วัดหลักด้านความปลอดภัยด้านอาหาร • ความสามารถในการจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับการควบคุมอาหารตลอดทั้งระบบห่วงโซ่อาหาร • Hard ware : มีระบบ มีผู้รับผิดชอบชัดเจน • Soft ware : มีแผนที่มีลักษณะ -มีการบูรณาการกับโครงสร้างทางสาธารณสุขและเชื่อมโยงกับระบบภาวะฉุกเฉินแห่งชาติ - มีบัญชีการสื่อสาร กับเครือข่าย มีการ update ความเชื่อมโยงมีทุกระดับ รวมไปถึงการเชื่อมโยงระหว่าง INFOSAN กับ NFPIHR ในลักษณะที่มี SOP ชัดเจน

17. การพัฒนามาตรฐานและตัวชี้วัดหลักด้านความปลอดภัยด้านอาหาร ของ SRRT ความสามารถในการจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับการควบคุมอาหารตลอดทั้งระบบห่วงโซ่อาหาร Hard ware : มีระบบ มีผู้รับผิดชอบชัดเจนที่เข้าใจในการติดตามการดำเนินงานเกี่ยวกับการควบคุมอาหาร Soft ware : มีแนวทางการดำเนินการเฝ้าระวัง เชื่อมโยงข้อมูล ทางระบาดวิทยากับระบบการควบคุมอาหารตลอดทั้งห่วงโซ่อาหาร เพื่อสามารถควบคุมความเสี่ยงที่รู้ ตรวจจับการระบาดได้อย่างรวดเร็ว และตอบโต้ภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ ร่วมกับหน่วยงานที่รับผิดชอบอย่างบูรณาการ

18. สมรรถนะหลักของช่องทางเข้าออก ในสถานการณ์ปกติ (Annex I b) (ก) มีการให้บริการทางการแพทย์ บุคลากร และเครื่องมือ (ข) มีความบุคลากร และเครื่องมือที่พร้อมในการส่งต่อผู้เดินทางที่สงสัยว่าป่วย (จ) มีโปรแกรมควบคุมกำกับพาหะนำโรค โดยบุคลากรที่ผ่านการอบรม (ค) ตรวจยานพาหนะโดยเจ้าพนักงานฯที่ผ่านการอบรม (ง) มีโปรแกรมควบคุม กำกับ สิ่งแวดล้อม น้ำ อาหาร ขยะ ห้องน้ำ และบริเวณเสี่ยงเกิดโรค Source :Regional Meeting on IHR Core Capacities at PoE July 14-16 2010 Colombo, translated by Dr. Waraluk

19. สมรรถนะหลักของช่องทางเข้าออกประเทศ ในภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Annex 1b) ห้องกักกัน แยกกัก สำหรับผู้เดินทางที่สงสัยว่าป่วย และสิ่งที่ได้รับผลกระทบ มีพื้นที่เพื่อสัมภาษณ์ ผู้เดินทางที่ ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย แผนฉุกเฉิน:เป็นแผนที่ประกอบด้วยบัญชีรายชื่อ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องและ ขั้นตอนการติดต่อสื่อสารต่างๆ ข ค ก มีพื้นที่ในการประเมิน แยกกัก กักกัน ผู้เดินทางที่ป่วย/สงสัยว่าป่วย รวมทั้งสถานที่ฆ่าเชื้อ ฆ่าแมลง ง ช มีชุดอุปกรณ์ป้องกันตัว แก่ เจ้าหน้าที่ ถ้าต้องเคลื่อนย้าย ผู้เดินทางและสิ่งที่ได้รับผลกระทบที่ติดเชื้อหรือปนเปื้อน ดำเนินมาตรการทางสาธารณสุขที่แนะนำ ฆ่าเชื้อ ฆ่าแมลง ต่อ สิ่งที่ได้รับผลกระทบ จ ฉ ดำเนินมาตรการทางสาธารณสุข ในการควบคุมผู้เดินทาง และสิ่งที่ได้รับผลกระทบ ณ ช่องทาง เข้า/ออก Source :Regional Meeting on IHR Core Capacities at PoE July 14-16 2010 Colombo, translated by Dr. Waraluk

20. ด่านควบคุมโรคติดต่อ ระหว่างประเทศ

21. IHR Core Capacity WHO SEA Region All eleven SEA Region countries have applied for an IHR extension until June 15, 2014 and have submitted national implementation extension plans IHR Core Capacities, SEA Region 2011

22. Major milestones for development and implementation of IHR (2005) WHA 48 Adoption of IHR (2005) Submission of reservation/ rejection Development of core capacities Start of revision process IHR (1969) Entry into force Extension of dateline for core capacity development Assessment of core capacities Exceptional extension of dateline (DG/WHO) 95 16 05 06 07 09 12 14 WHA 58 Here we are!

23. เนื้อหาที่สำคัญ • สมรรถนะของประเทศ ตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ ปี 2548 เมื่อมีภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข • ความเชื่อมโยงระหว่าง INFOSAN และ IHR • ตัวอย่างกรณีฉุกเฉิน E.coli O104: H4

24. ความเชื่อมโยง INFOSAN และ IHR ประเทศไทย • INFOSAN ประเทศไทย นำตัวชี้วัด 22 ตัวของ IHR มาพัฒนาเครือข่ายความปลอดภัยอาหาร • เป็นตัวชี้วัด ในระดับภูมิภาค 15 ตัว • ตัวชี้วัดระดับส่วนกลาง 7 ตัว • จัดทำแผนรับมือความปลอดภัยด้านอาหาร โดยการระบุว่าเป็นภาวะฉุกเฉิน สอดคล้องกับมาตรา 12 ของกฎอนามัยระหว่างประเทศ • ร่วมพัฒนาทีม SRRT ที่มีผู้เชี่ยวชาญอาหารเป็นองค์ประกอบ โดยเฉพาะที่ด่านฯ • แจ้งข่าวตามมาตรา 6 ของกฎอนามัยฯ

26. Article 6 Notification Each State Party shall assess events occurring within its territory by using the decision instrument in Annex 2. Each State Party shall notify WHO, by the most efficient means of communication available, by way of the National IHR Focal Point, and within 24 hours of assessment of public health information, of all events which may constitute a public health emergency of international concern within its territory in accordance with the decision instrument, as well as any health measure implemented in response to those events. If the notification received by WHO involves the competency of the International Atomic Energy Agency (IAEA), WHO shall immediately notify the IAEA.

27. Information sharing between INFOSAN , IHR MOPH International Health Regulations, 2005 FDA DDC Bureau of Epidemiology DMS MOAC INFOSAN FBD IHR MOF DOH Bureau of Food Safety Extension and Support

28. คณะทำงานด่านสาธารณสุขแบบบูรณาการคณะทำงานด่านสาธารณสุขแบบบูรณาการ

29. Figure 2. Operational relationships to manage a Public Health Emergency: Arrangement, communication and coordination ที่มาWHO

30. Figure 1. Strategic relationships during a Public Health Emergency: Role of points of entry and port health authority

31. นิยาม Chapter 2 • ความปลอดภัยด้านอาหารในภาวะฉุกเฉิน, Food Safety Emergency (CODEX): • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งที่ “ตั้งใจ” และ “ไม่ตั้งใจ” เกิดจากอันตรายทางด้านเคมี ชีวภาพ หรือกายภาพ ซึ่งมีความรุนแรงจนไม่สามารถควบคุม • ถูกระบุว่ามีความร้ายแรงและมีผลกระทบต่อชีวิต การสาธารณสุข การค้า สังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ภายในประเทศ และ/หรือระหว่างประเทศ • ยังไม่สามารถควบคุมการติดต่อทางอาหารโดยปกติได้ • จำเป็นต้องมีการดำเนินการอย่างเร่งด่วน

32. Decision Tree Considered “หลักเกณฑ์การพิจารณาภาวะฉุกเฉินด้านความปลอดภัยอาหาร” Chapter 2 • พิจารณาจาก “อันตรายที่มีนัยสำคัญ” (Significant Hazard) หมายถึง อันตรายที่สมควรแก่การจับตามองและมีความเสี่ยง (Risk) ที่คำนึงถึงความน่าจะเป็นของระดับอันตรายด้านอาหาร (Food Hazards) กับความรุนแรงของผลกระทบหรือผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้น (Severity of Impact): Q1 “Consider for hazards and impact” Q1.1 Intentional contamination Q1.2 Significant hazards Q1.3 Impact in epidemiology Consider for risk to Public Health/International spread (according to IHR, 2005: PHIEC)” Q2.1 Require urgent actions to PH Q2 Q2.2 Unusual/unexpected Q2.2 International spread Q2.2 Risk to trade, social and politic

33. Decision tree for the assessment the FSER plan Start: Food Safety Emergency is detected Q1: Consider for cause of the Emergency Q2: Consider for impact of the Emergency If not, can be used the normal food control system Result:Notify and execute the Thai FSER plan

34. ระบบการจัดการในภาวะฉุกเฉินระบบการจัดการในภาวะฉุกเฉิน • การระบุการจัดการในภาวะฉุกเฉิน ควรขึ้นอยู่กับระบบการจัดการที่มีอยู่เดิม (the existing Incident Command System (ICS)) และหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านอาหารปลอดภัย 1 MACG (ผู้บัญชาการ) Risk Analysis (หน่วยปฏิบัติ) 2 Risk Assessment Working Group (การประเมินความเสี่ยง) Supporting units for MACG 3 ข้อมูล การประสานงาน การสื่อสาร การวางแผน การขนส่ง การจัดการทรัพยากร การสืบสวนและการจัดการ Food Safety Rapid Response Team (FSRRT)

35. การบริหารจัดการในระดับต่างๆการบริหารจัดการในระดับต่างๆ Chapter 3 B: Provincial MACG A: National MACG Have to reporting and coordinating to the national level

36. ความคาดหวังต่อ FSRRT ปี 2557 เน้น Risk analysis during food safety emergency and FSIN : Food Safety Incident Network ทั้งในระดับพื้นที่ ระดับประเทศ และระดับภูมิภาค (ASEAN / APEC) มีระบบและเครือข่ายในการวิเคราะห์ปัญหาสำคัญจากอาหาร ที่ไวและมีประสิทธิภาพ มีการใช้ข้อมูลข่าวสารทางระบาดวิทยา ข้อมูลการปนเปื้อนในอาหารในการเตือนภัย ปรับมาตรการ และจัดทำแผน/ยุทธศาสตร์ ส่งสัญญาณเตือนแจ้งเครือข่าย FRRT/SRRT/INFOSAN รวดเร็ว ทันเหตุการณ์

37. บทบาทภารกิจของทีม FSRRT 1. วิเคราะห์ความเสี่ยงจากอาหารที่แพร่ระบาดรวดเร็วรุนแรง (Food Safety Risk Analysis During Emergency) 2. ตรวจจับภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุข จากอาหาร 3. สอบสวนโรคอย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็ว 4. ควบคุมโรคขั้นต้น (Containment) ทันที โดยการ recall withdrawquarantine อาหาร 5. แลกเปลี่ยนข้อมูลและทำงานร่วมกันระหว่าSRRT, FSRRT, INFOSAN เป็นเครือข่ายเชื่อมโยงกัน

38. เนื้อหาที่สำคัญ • สมรรถนะของประเทศ ตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ ปี 2548 เมื่อมีภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข • ความเชื่อมโยงระหว่าง INFOSAN และ IHR • ตัวอย่างกรณีฉุกเฉิน E.coli O104: H4

39. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (1) • 18 พฤษภาคม 2554 ผู้ป่วยสตรีรายหนึ่ง ถูกนำตัวส่ง เธิร์ดเมดิคอลคลีนิคแอนด์ โพลีคลินิค ในมหาวิทยาลัย ศูนย์การแพทย์ เอพเพนดอร์ฟ ฮัมบูร์ก (ยูเคอี) ประเทศเยอรมนี จากอาการท้องร่วงรุนแรงถ่ายเป็นเลือด • ไม่นาน ไตของผู้ป่วยรายดังกล่าว กำลังจะวาย และต้องอาศัย เครื่องฟอกไตยื้อชีวิต โดย นายแพทย์ รอล์ฟสตาห์ล • แพทย์ทุกคนลงความเห็นว่า ไม่เคยเห็นอาการติดเชื้อลำไส้จากแบคทีเรียที่รุนแรงเฉียบพลัน มากเท่านี้ อาการเร็วมากหลังรับเชื้อ 2 วัน

40. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (2) • อาการของผู้ป่วยเริ่มจากอาการท้องเสียรุนแรง ถ่ายออกมาเป็นน้ำ หรือเป็นเลือด หรือขั้นหนัก คือถ่ายเป็นเลือด ทรุดหนักอย่างรวดเร็ว ความรู้สึกตัวลดลง เลอะเลือน ถึงขนาดไม่รู้ว่ามาอยู่ที่โรงพยาบาลได้อย่างไร • แพทย์ทุกคนวินิจฉัยว่า เกิดจาก เอสเคอริเชีย โคไล หรือ เรียกว่า อี โค ไล ซึ่งสร้างสารพิษเรียก ชิกา ทอกซิน พิษจู่โจมอวัยวะภายในหลายอย่าง พร้อม ๆ กัน คือ เม็ดเลือด ไต และสมอง เรียกว่า เฮโมลิติค- ยูเรมิค ซินโดรม

41. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (3) • นายแพทย์ รอล์ฟ สตาห์ล ไม่เฉลียวใจในรายแรก แต่วันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยอีก 7 รายมาด้วยอาการเดียวกัน และผลทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ระบุว่าทุกรายติดเชื้อ อี โค ไล รายงานจึงถูกแจ้งไปที่ สถาบัน โรเบิร์ต คอช • ตัวอย่างของผู้ป่วยรายแรก เดินทางมาถึงห้องปฏิบัติการใน เมืองฮัมบูร์ก แคว้น นอร์ท ไรน์ เวสฟาเลีย ใน 2 วัน เชื้อ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่หายากยิ่ง เป็น emerging pathogen • ศุกร์ 27 พฤษภาคม มีคนป่วยที่มีอาการ เอชยูเอส 267 ราย วันอังคารที่ 31 เพิ่มเป็น 373 ราย เสียชีวิตเฉพาะที่เยอรมนี ไปแล้ว 15 ราย พบเชื้อกระจายไปในประเทศ สวีเดน เดนมาร์ก อังกฤษ และเนเธอร์แลนด์

42. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (4) • E. coli O104: H4 (STEC O104:H4)เป็นอีโคไล สายพันธุ์ย่อยที่มีความหลากหลายในพันธุกรรมซึ่งรับจากสายพันธุ์ย่อยอีกหลายสายพันธุ์มาก เชื้อที่พบ เป็นสายพันธุ์ย่อยที่ทำให้มันสามารถสร้างสารยึดเกาะ ที่เหนียวแน่นมากเป็นพิเศษ ทำให้สามารถผลิต ชิก้า ทอกซิน ได้มาก ก่อ เอชยูเอส ออกมาได้ตลอดเวลา มากและนานกว่าอีโคไลสายพันธุ์ย่อยอื่น ๆ • เจ้าหน้าที่สอบสวนโรคลงภาคสนาม 25 คน ลงพื้นที่ในย่าน ไอม์บุตเท่น ในเมืองฮัมบูร์ก สุ่มถามอาหารเพื่อวิเคราะห์อาหารที่สงสัย ร่วมกับสุ่มตรวจ ผัก ผลไม้ โดยสำนักงานควบคุมสุขอนามัยในอาหารของท้องถิ่น

43. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (5) • ผลการสอบสวน สงสัย ตัวอย่างแตงกวา 4 ตัวอย่าง จากแคว้นอัลดาลูเซีย ของสเปน ซึ่งเป็นแหล่งที่มาของผักและผลไม้ สดราว ร้อยละ 80 ของปริมาณที่เยอรมนีนำเข้าทั้งหมด จำนวน 3 ล้านตันในแต่ละปี แต่กลับพบว่า 2 ใน 4 ตัวอย่าง ที่มีปัญหาไม่ตรงกับเชื้อที่พบในผู้ป่วย นักวิจัยจากสถาบัน สก๊อตติช คร็อป รีเสิร์ช ในเมือง อเบอร์ดีนพบเชื้ออีโคไล สามารถแทรกตัวเข้าไปในเนื้อเยื่อชั้นในของผิวนอกของผัก และผลไม้ • ต้นเดือนมิถุนายน เลบานอน และรัสเซียเริ่มห้ามนำเข้า แตงกวา มะเขือเทศ และผักสดสำหรับทำสลัดจากเยอรมนี และสเปน

44. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (6) • 5 มิถุนายน นายกรัฐมนตรีสเปนนายโฮเซ่ หลุยส์ โรดิเกวซ เซปาเตโร เตรียมฟ้องเรียกค่าเสียหาย จากเยอรมนี เกี่ยวกับแตงกวา ว่ามีผลต่อ ผัก ผลไม้ส่งออก ของสเปน สัปดาห์ละ 200 ล้านยูโร (8,700 ล้านบาท) หลังเยอมนีสงสัยถั่วงอกที่ปลูกในไร่เกษตรอินทรีย์ แห่งหนึ่งเขตอูลเซ่นในรัฐ โลเวอร์ แซกซอนนี ทางตอนเหนือของเยอรมันเนื่องจากใช้ไอน้ำที่ระดับ 38 องศาเซลเซียส คล้ายกรณีเกิดที่ญี่ปุ่นปี 2539 พบหัวผักกาดเปื้อน (มีคนป่วย 12,000 คน เสียชีวิต 12 คน) • หลักฐานจากผู้ป่วยที่ไปรับประทานอาหารจากร้านอาหารรวม 26 แห่ง ที่กินถั่วงอก จากไร่นี้ และเสี่ยงกว่าผู้ไม่กิน 9 เท่า

46. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (7) • 9 มิถุนายน นักวิทยาศาสตร์ ของอาร์ เค ไอ ประเทศอังกฤษ รายงานว่าเชื้อดังกล่าว ดื้อต่อยาปฏิชีวนะถึง 8 ลำดับชั้น 8 ลำดับความแรงของยา ตั้งแต่ เพนนิซิลิน สเตรปโตไมซิน เตตร้าซัยคลิน กรดควินโนโลน นาลิดิกซ์ ไตรเมโธปริม ซัลฟาเมท๊อกซาโซล เซฟาโลสปอริน 3 เจเนอเรชั่น ยาผสม อาม๊อกไชชิลิน / คลาวูลานิค แอซิด กับไพเพอราซิลิน – ซัลแบคทัม • 12 มิถุนายน องค์การอนามัยโลกพบผู้ป่วยติดเชื้อ 3,255 รายเสียชีวิต 35 ราย มีรายงานผู้ป่วยใน 16 ประเทศ (14 ประเทศอยู่ในยุโรป) และสหรัฐอเมริกา และแคนาดา ซึ่งเดินทางไปท่องเที่ยวเยอรมนี • 12 มิถุนายน ทางการเยอรมนี ประกาศยกเลิกคำเตือน ห้ามไม่ให้กินแตงกวา มะเขือเทศ และผักสลัด รัสเซียยอมยกเลิกประกาศนำผักเข้าจากอียู

47. การระบาดของ E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (8) • E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) เมื่อถูกกลืนเข้าไปจะไปสะสมที่ลำไส้ใหญ่ เพราะมีสภาพเหมาะสมสำหรับการขยายพันธุ์ สิ่งที่ทำคือ การยึดตัวเข้ากับผนังของลำไส้ ฟักตัว ขยายพันธุ์ โดยการแบ่งตัว และเริ่มสร้างสารพิษ ชิกา ท๊อกซิน ไทป์ 2 สารพิษจะทำลายผนังเซล แทรกซึมถึงชั้นใน ที่มีหลอดเลือดอยู่ ก่อให้เกิดอาการตกเลือด ทำให้ถ่ายเป็นเลือด เชื้อก็จะแพร่ไปตามกระแสเลือด ทำลายเม็ดเลือด เกล็ดเลือด ผู้ป่วยจะ ตกเลือด ต่อมาไตวาย • ที่สำคัญ คือเชื้อนี้สามารถทำลายประสาทส่วนกลาง ราวร้อยละ 50 ผู้ติดเชื้อ

49. บทสรุป E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (1) • E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) ระบาดเมื่อห่วงโซ่อาหารปนเปื้อน ห่วงโซ่อาหาร มีที่มาสลับซับซ้อน และกว้างขวางมากมายเกินกว่าที่จะตรวจสอบได้ในระยะอันสั้น มีนวัตกรรม และห่วงโซ่อาหารย่อยที่มองไม่เห็น และมีจำนวนมากมาย • แตงกวาจากสเปน ไปวางจำหน่ายในเยอรมัน ผักสลัดจากฮัมบูร์ก ไปขายถึงในรัสเซีย ปุ๋ยผลิตอีกที่หนึ่ง นำไปใช้อีกที่หนึ่ง เมล็ดพันธุ์ จากฟากหนึ่งของโลก ไปปลูกอีกฟากหนึ่งเป็นอาหารของคนอีกฟากหนึ่ง

50. บทสรุป E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) (2) • E. coli O104: H4 (STEC O104:H4) อาจมาจากเมล็ดผักประเทศอียิปต์ เมล็ดเฟนยูกรีก จากอียิปต์ ที่นำเข้าระหว่างปี 2552 – 2553 เพราะคนไข้เกือบทั้งหมดในเยอรมนีไปเที่ยวที่นั่น • อียิปต์ส่งออกเมล็ดพันธุ์ผ่านบริษัทของอังกฤษ จำหน่ายไปที่ เยอรมนี สเปน ออสเตรีย และอังกฤษเฟนยูกรีก (fenugreek) เป็นพืชสมุนไพรขนาดเล็กใช้ ปรุงแต่งอาหาร โดยใส่ในแกงและใช้เป็นยา ยุโรปนำเมล็ดนี้ และนิยมกินในรูปเมล็ดเพาะงอก การระบาดในฝรั่งเศส ล็อต หมายเลข 48088 • ยุโรปยังต้องเฝ้าระวังโรคไปอีก 3 ปี