Contrôle et sévérité de l’asthme

1. Contrôle et sévérité de l’asthme Sévérité* Symptômes et fonction respiratoire sur 6 à 12 mois Obtention puis maintien du bon Contrôle sur les 1 à 4 semaines précédentes L’intensité du traitement de fond est à prendre en considération pour évaluer la sévérité

2. Sévérité de l’asthme • La sévérité de l’asthme est définie par l’importance des symptômes et de l’obstruction bronchique = évaluation à long terme (6-12 mois) ≠ gravité = état clinique à un moment donné → évalue l’intensité d’un événement aigu • Elle est corrélée à l’importance de l’inflammation • La sévérité et le contrôle de l’asthme permettent d’adapter le traitement de fond par paliers

3. La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du niveau de contrôle et dutraitement de fond en cours • En cas de contrôle inacceptable : • s’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme, vérifier l’observance et la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation • rechercher et traiter des facteurs aggravants, des pathologies associées ou des formes cliniques particulières • renforcer le traitement de fond: la durée des paliers thérapeutiques est de 1 à 3 mois • En cas de contrôle acceptable ou optimal : • rechercher le traitement minimal efficace pour maintenir un contrôle au moins acceptable, au mieux optimal: la durée des paliers est de 3 mois

4. Stades de sévérité: asthme avant traitement GINA 2002, http://www.ginasthma.com/

5. Sévérité de l’asthme – GINA 2004 Charge thérapeutique actuelle Stade 1 Pas de traitement continu Stade 2 < 500 DPB Stade 3 200 - 1000 DPB + ß2-LDA Stade 4 > 1000 DPB + ß2-LDA + autre Caractéristiques cliniques Palier de sévérité Stade 1 Symptômes < 1 fois par semaine Symptômes nocturnes ≤ 2 fois par mois Fonction pulmonaire normale entre les épisodes Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère Persistant léger Stade 2 Symptômes > 1 fois par semaine Symptômes nocturnes < 1 fois par semaine Fonction pulmonaire normale entre les épisodes Persistant modéré Persistant sévère Persistant sévère Stade 3 Symptômes quotidiens Symptômes nocturnes ≥1 fois par semaine VEMS 60-80% théorique Persistant modéré Persistant sévère Persistant sévère Persistant sévère Stade 4 Symptômes quotidiens Symptômes nocturnes fréquents VEMS < 60% théorique Persistant sévère Persistant sévère Persistant sévère Persistant sévère

6. GINA lobal itiative for sthma BASÉ SUR LE NOUVEAU RAPPORT GINA 2006

7. 2006 GINA : classification de la sévérité de l’asthme Les stades de sévérité GINA 2006 • Non recommandés pour le suivi thérapeutique des patients • Utile au classement des patients pour les études cliniques

8. 2006 CRITERES DE CONTROLE DE L’ASTHME Evalué sur 1 semaine * 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine en question

9. Critères de contrôle Valeur ou fréquence * Symptômes diurnes < 4 jours/semaine Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine Activité physique Normale Exacerbations Légères et peu fréquentes Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun Utilisation de β2-CDA - < 4 doses/semaine > 85 % de la meilleure valeur (VEMS) ou DEP personnelle Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 % Suivi de l’asthmatique Objectif = contrôle

12. prise en charge basée sur le contrôle pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes

13. prise en charge basée sur le contrôle pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes

14. Persistant Modéré VEMS 60-80 % Sévère VEMS ≤ 60 % Léger VEMS  80 % Stratégie thérapeutique dans l’asthme stade de sévérité Intermittent VEMS  80 % Éviction des facteurs déclenchants traitement symptômes et crise 2-courte action à la demande Corticoïdes inhalés traitement de fond aucun 2-longue action Antileucotriènes Anti-IGE

15. G I N A* 2006 « Parmi les autres traitements de l’asthme,on compte les anti-leucotriènes qui sont particulièrementappropriés pour les patients qui ne peuvent pas oune veulent pas utiliser les corticoïdes inhalés ou encorequi subissent des effets secondaires intolérablesdes corticoïdes inhalés comme une raucité persistanteet ceux qui ont une rhinite allergique associée » * Global Initiative for Asthma .Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Chapter 4 «  Asthma management and prevention », page 60

16. Optimal Acceptable Inacceptable Les niveaux d’exigence

18. Comment adapter un traitement chez un patient traité ? (1) • Objectif : • trouver le traitement minimal permettant d’obtenir le contrôle • Evaluation de l’utilisation régulière de BD courte action : • Témoin d’un mauvais contrôle: majorer d’un niveau • Bon critère de contrôle • la réduction • ou • la disparition du besoin de prise de médication de soulagement

19. Comment adapter un traitement chez un patient traité ? (2) • Délai pour adapter le traitement • Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois avant d’essayer de réduire de palier thérapeutique • Si asthme partiellement contrôlé: délai non précisé entre deux paliers! • Après une exacerbation : • réévaluer entre 2 à 4 semaines

20. Les principes de la réduction de palier • Patients contrôlés par CSI à dose élevé: • Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois • Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI quotidienne • Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : • Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir leTt additionnel • Une fois atteinte une faible dose de CSI • Soit arrêt du Tt additionnel • Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour • Conditions d’arrêt d’un traitement «controller» : • Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose du • « controller »

21. Le suivi est centré sur le contrôle (activité de la maladie sur quelques semaines). • Le contrôle peut être classé en 3 niveaux : • inacceptable : non-satisfaction d’un ou de plusieurs critères de contrôle listés dans le tableau 1 • acceptable : tous les critères du contrôle acceptable sont satisfaits • optimal : stricte normalité des critères de contrôle ou obtention, toujours dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur compromis entre degré de contrôle, acceptation du traitement et effets secondaires