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Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ?

Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ? . J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr. ARMVOP, Madrid, Novembre 2009. Revascularisation Carotide:

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Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ?

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  1. Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

  2. Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

  3. Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? ENDARTERIECTOMIE Bien sûr ! J Marzelle, E Allaire, P Desgranges, H Kobeiter, JP Becquemin Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

  4. Chirurgie Carotidienne • Naissance: Eastcott Lancet 1954 • Enthousiasme: 107000 cas (USA) en 1985 • Doutes: Winslow NEJM 1988 « The appropriateness of CE » 1/3 • Dilatation 1981 : Mathias Angiology 1981

  5. Comment ? • Endartériectomie • Éversion • Pontage

  6. Comment ? • Endartériectomie • Éversion • Pontage

  7. Comment ? • Endartériectomie • Éversion • Pontage

  8. Risque chirugical • Complications “chirurgicales” • embolie • thrombose aiguë • dissection • Ischémie / Reperfusion • Risque de clampage • anesthésie loco-régionale • évaluation pré-opératoire du Willis • Risque de reperfusion • polypédiculaire • infarctus en zone muette • Syndrome d’hypercoagulabilité

  9. Pourquoi ? • Sténoses symptomatiques • Accident ischémique transitoire • bref < 24 heures • prolongé 24 heures à 3 semaines • Accident en évolution < 3 semaines • AIT itératifs ou s’aggravant • en dent de scie • en tache d’huile • Accident non résolutif • s’aggravant • régressif : séquelles mineures / modérées / sévères 40%

  10. Pourquoi ? • Sténoses symptomatiques

  11. Pourquoi ? • Sténoses asymptomatiques • Patient asymptomatique neurologique • Patient symptomatique neurologique • hémisphérique contro-latéral • vertébro-basilaire • insuffisance cérébrale chronique • Scanner ( IRM ) + 2-4%

  12. Pourquoi ? • Sténoses asymptomatiques • Réduction RR de DC + AVC homolat. • VAAT 30% à 4 ans • ACST 53% à 5 ans

  13. Pourquoi ? • ACST Lancet 2004

  14. Pourquoi ? • Traiter les femmes asymptomatiques ?

  15. Quand ? • Sténose > 75% Ø • Mortalité neuro + DC • < 7,5% c/o symptomatiques • < 3% c/o asymptomatiques Barnett, Lancet 2004

  16. Quand ? • < 15 j.

  17. Quand ? • Augmentation du risque chirurgical PS: ces facteurs augmentent aussi le risque d’AVC sous Tt Medical

  18. Que choisir ? • Reproductible (succès technique) • Fiable (risque, efficacité à long terme) • Bénéfice (CNAM) • Choix du praticien • Choix du patient

  19. Que choisir ? • Analyse de risque Sundt 1994

  20. Que choisir ?

  21. Que choisir ?

  22. Que choisir ? SPACE 2006 46 / 599 38 / 584 48.5 1.19 (0.77, 186) EVA3S 25 / 263 10 / 264 29 2.5 (1.2, 45.1) Favours CAS Favours CEA CAS 7.8% CEA 5.9%

  23. Que choisir ? • Volume d’activité ? • Expérience ? • Experience 10.5% • Supervision 7.1% • Après training 12.3% P = 0.54, Chi-square

  24. Conclusion • Chirurgie = Gold Standard • ? Études randomisées: • effectifs • ? patients à haut-risque • ? sélection (caractérisation de plaque ?) • Angioplastie = cas (bien) particuliers

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