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Virusinfektionen und Mykosen unter Immunsuppression

Virusinfektionen und Mykosen unter Immunsuppression. Christoph Lais Abteilung f ü r Pneumologie Johann Wolfgang Goethe-Universit ä t Frankfurt. Risikofaktoren: Immunsuppression Ä nderung der lokalen Immunabwehr durch Tx - lokale Lymphozytendepletion

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Virusinfektionen und Mykosen unter Immunsuppression

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Presentation Transcript

  1. Virusinfektionen und Mykosen unter Immunsuppression Christoph Lais Abteilung für Pneumologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

  2. Risikofaktoren: • Immunsuppression • Änderung der lokalen Immunabwehr durch Tx - lokale Lymphozytendepletion - verminderte mukoziliäre Clearance - verminderter Hustenreiz • Direkter Kontakt zur Außenwelt/Pathogenen des Transplantats

  3. Epidemiologie der Infektionen Post-Tx Modifiziert nach Fishman et al., Infection in solid-organ transplant recipients, NEJM 2007, 357:2601 Rubin et al., Infection in the renal-transplant recipient, Am J Med, 1981, 70:405 Fishman et al., Infection in solid-organ transplant recipients, NEJM 1998, 338:1741

  4. Aspergillus-Infektionen

  5. Risikofaktoren für invasive Aspergillose Kolonisation Ischämie BOS CMV-Infektion hochdos. Steroidtherapie Anti-T-Zell-Therapie

  6. Diagnostik Goldstandard: Kultureller Nachweis aus Gewebeproben Aspergillus-Tracheobronchitis Erythem, Pseudomembrane,

  7. - 70 Pat mit Lu-Tx- IA in 17,1% (12/70)- Ergebnisse: Standard-cut-off-Index >0,5 30% Sensitivität, 95% Spezifität- gehäuft falsch-positive Tests bei CF unter antimykotischer Prophylaxe 333 BALs von 116 LTX-Pat 6 Pat. mit IA (1 x Tracheo- bronchitis, 5 x invasiv pulmonale Aspergillose) Ergebnisse: Standard-cut-off-Index >0,5  60% Sensitivität, 95% Spezifität Cut-off-Index >1,0  60% Sensitivität, 98% Spezifität falsch-negative Befunde bei antimykotischer Prophylaxe u. TB falsch-positiv T.: 4 Pat. entwickelten IA innerhalb 60 Tage

  8. Voriconazold1: 2 x 6 mg/kg KG i.v.d2- >7: 2 x 4 mg/kg KG i.v.Erhaltung: 2 x 200 mg p.o.AmphotericinB (desoxycholiert)d1-x: 1-1,5 mg/kg KG/d i.v.

  9. Therapie und Prophylaxe der Invasiven Aspergillose

  10. n = 58 LTX-ZentrenProphylaxe <6 Mo: 58%Prophylaxe >6Mo: 48%

  11. Candidiasis - neben kutanem/mukosalem Befall häufig Candidämien (2. häufigster Keim in BK) Meist in ersten Monaten post-Tx Folge der IST-Aufenthalt u. OP Kolonisation vs. Infektion sehr selten invasiv pulmonaler Befall SIGNIFICANCE OF BLOOD STREAM INFECTION AFTER LUNG TRANSPLANTATION: ANALYSIS IN 176 CONSECUTIVE PATIENTS1. Palmer, Scott; Alexander, Barbara; Sanders, Linda; Edwards, Lloyd; Reller, L; Davis, R; Tapson, Victor Transplantation. 69(11):2360-2366, June 15, 2000.

  12. CandidiasisRisikofaktoren für die Entstehung nosokomialer Candida- Infektionen Groll, Chemotherapy J 2011

  13. CandidiasisIn vitro-Empfindlichkeit einzelner Candida-Arten Therapie der Candidämie Fluconazol 800 mg loading dose, anschl. 400 mg/die (CAVE: C. krusei, C. glabrata) oder Echinocandine (Caspofungin o. Andilafungin LD 200 mg i.v., anschl. 100 mg i.v.)  Weitere Informationen: DMYKG/RKI, Diagnose & Therapie von Candida-Infektionen

  14. Pneumocystisjirovecii-Pneumonie Grocottfärbung

  15. Therapie & Prophylaxe der PjP Castro, HIV/AIDS 2010

  16. Zygomykoseninfektionen (Mucor)CAVE: „breakthrough-infections“ unter Voriconazol-ProphylaxeTherapie: Amphotericin B, Posaconazol

  17. CMV-Infektion & -Erkrankung

  18. CMV-Infektion Def.: Virusreplikation ohne klinische Symptome CMV-Erkrankung Def.: CMV-Infektion + klinische Symptome • CMV-Syndrom: CMV-Erkrankung ohne Endorganbeteiligung • Invasive CMV-Erkrankung: Pneumonitis >> Hepatitis, Gastroenteritis, Kolitis DD akute Transplantatsdysfunktion (überlappende Symptomatik: Fieber, Malaise, unproduktiver Husten, Reduktion stat./dynamischer LuFu-Parameter)

  19. - n = 231 LTX-Pat.; n = 49 LTX m. CMV-Pneumonitis (21% d. Pat.); Median 106 d- Prophylaxe: iv-Ganciclovir (D+/R+ o .D-/R+: 4 Wo.; D+/R-: 14 Wo.; D-/R-: 3 Mo Aciclovir)- HR 2,19 für BOS nach CMV-Pneumonitis (p=0,001) - HR 1,89 post-TX-Mortalität (p=0,02)

  20. Diagnose einer CMV-Virämie • Bildgebung • Serologie: CMV-Antikörper  IgG-Ak vor Tx (D/R-Status), unbrauchbar bei V.a. Infektion • Replikationstests: Viruslast (CMV-DNA-PCR): Vollblut > Plasma, BAL CMV-pp65-Ag: Nachweis von CMV-Eiweiß in PMNs - Histopathologie: „Eulenaugenzellen“

  21. Therapie der CMV-Infektion Kotton et al.: International Consensus Guidelines on themanagement of Cytomegalievirus in solid organtransplantation ;Transplantation 2010

  22. - Nachweis in BAL gehäuft als Koinfektion mit CMV u. EBV (Pävalenz bis 20%)- zumeist asymptomatische Reaktivierung- Symptome: Fieber, Myelosuppression- Mögliche Organmanifestationen: Pneumonitis, Kolitis, Enzephalitis, Riesenzellhepatitis- indirekte Folgen: BOS, erhöhte Post-LTX-Mortalität- Therapie: Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir

  23. RSV-Infektion- Prävalenz Post-Tx bis ca. 20%- Symptome einer Infektion der unteren Atemwege: Fieber, Husten, Giemen, Bronchiolitis- indirekter Effekt: Assoziation mit BOS - Diagnotik: RSV-DNA-Nachweis im Nasen-/Rachenabstrich/BAL- Therapie: inhalativesRibavirin 6g/die+ Steroidstoß oderRibavirin 5 mg/kg, q8h über 10d + Steroidstoß über 3d* +/- i.v.-Ig +/- Palivicumab +/- ALN-RVV01 (microRNA) ***Pelaez et al., Transplantation Infection 2009** Zamora et al., AJRCCM 2011

  24. Zusammenfassung- hohe Prävalenz von fungalen und viralen Infektionen Post-Tx mit erheblicher Morbidität und Mortalität- häufige indirekte Effekte hinsichtlich Transplantatdysfunktion (akut/chron.), v.a. CMV, Aspergillus- Prophylaxe kann Infektionsrate erheblich reduzieren, allerdings uneinheitliche Empfehlungen bzgl. Dauer der Prophylaxe- Zunahme resistenter Pathogene unter Prophylaxe?

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