Tratamiento farmacológico del edema

1. Tratamiento farmacológico del edema Dr. Jacinto Santiago Mejía Departamento de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

2. Edema Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial

3. Diabetes mellitus Isquemia miocárdica, Enfermedad vascular cerebral Traumatismos (cerebral, etc.) Insuficiencias hepática, renal o cardiaca Desnutrición hipoproteica (fig.) Edema: forma parte de

4. Clasificación del edema: • Localizado: causado por trombo, compresión, edema cerebral, edema pulmonar • Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía) • Retensión de sodio: insuf. renal, hipertensión • Hipoproteinemia: • Desnutrición: kwashiorkor • Cirrosis hepática • Pérdida proteica: sx nefrótico, quemaduras graves • 3er espacio: • Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia

5. Manifestaciones clínicas • < 5L: sin manifestaciones • >5 litros: edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fovea” o “godete” • El edema cardiogénico es vespertino: miembros inferiores • El edema renal es matutino: en tejido adiposos laxo: párpados, genitales, dorso de manos y pies.

6. Estrategias en el tratamiento del edema • Revertir el padecimiento subyacente • Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la retención de líquidos • Administrar fármacos diuréticos

7. DIURÉTICOS FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA

8. Fisiología renal y diuréticos Diuréticos osmóticos, ahorradores de K+ Diuréticos tiazidas Ahorradores de K+ Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuretic name in gold Diuréticos de asa

9. Son inhibidores del transporte de iones, que  la reabsorción de sodio Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona Al  las concentraciones iónicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmótico)  el volumen urinario, y modifican el pH y la composición iónica de orina y sangre Diuréticos. Generalidades

10. Diuréticos. Clasificación mecanística • Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona • Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida • Ahorradores de potasio: amilorida • Antagonistas de la aldosterona: espironolactona (también ahorrador de K) • Osmóticos: manitol • Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida

11. Sitios de acción

12. Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona • Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del túbulo c. distal • ↓ reabsorción de Na+ • ↑ excreción de Na+ y Cl- • Pérdida de K+ • Excreción de orina hiperosmolar • ↓ volumen sanguíneo

13. Tiazidas. Usos • Hipertensión • Enfermedad cardiaca congestiva • Síndrome nefrótico con edema Efecto de las tiazidas en la composición urinaria Excreción de orina hiperosmolar

14. Thiazide diuretics • Used in essential chronic hypertensionHow: By:1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect).2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output.Net result: [-] hypertension --> BP back to normal. • Used in most of the cases of edema, more commonly extra-pulmonary.How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.

15. Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/día): hiperglucemia Sin embargo, para el control de la hipertensión basta con dosis menores Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50, HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol) Hidroclorotiazida: en combinación con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc) Efectos adversos de las tiazidas

16. Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, Efectos que fundamentan su uso terapéutico • Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl- • ↑ excreción de Na+/K+/Cl- • Inducen síntesis de prostaglandinas: •   la capacitancia venosa sistémica y el flujo sanguíneo renal

17. Furosemida, bumetanida. Usos • Edema pulmonar agudo(por insuficiencia cardiaca congestiva) • Síndrome nefrótico • Edema refractario(resistente a otros fármacos),en combinación con tiazidas o ahorradores de K+ • Tratamiento de hipercalcemia • Deportes, espectáculos, control de peso (uso autorizado?) Efecto de los diuréticos del asa en la composición urinaria

18. Loop diuretics (e.g. furosemide) • Used in acute hypertension (emergency cases)How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs. • Mainly in Pulmonary venous congestionHow: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.

19. La más frecuente: desequilibrio de agua y electrólitos hipotensión, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos; alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acúfenos, sordera, vértigo. Interacciones: Indometacina reduce síntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurético D. de asa, efectos adversos

20. Diuréticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio

21. Amilorida • Bloquea canal de Na+ en la porción final de los túbulos distales y conductos colectores • ↓ el intercambio Na+-K+ • ↓ excreción de K+

22. Amilorida, usos y RAF • Hipertensión arterial • En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (MODURETIC, combinado con hidroclorotiazida) • RAF: hipercalemia (K+), acidosis metabólica, prurito, malestar gastrointestinal Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

23. Espironolactona • Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplásmicos en túbulos renales • Inhibe la síntesis de proteínas que estimulan el intercambio de Na+-K+ • ↓ reabsorción de Na+ • ↓ secreción de K+ y H+

24. Espironolactona. Usos y RAF • USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensión arterial, hiperaldosteronismo 1º, etc., (ALDACTONE) • En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (LASILACTON, combinado con Furosemida) • RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, náusea, letargo, confusión mental Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

25. Sustancia farmacológicamente inerte, sin embargo es una partícula no electrolítica osmóticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis  diuresis al filtrarse a través del glomérulo ↓ reabsorción pasiva de agua ↓ reabsorción de Na+ Administración intravenosa Usos: Edema cerebral Hipertensión intracraneana (HIC) Tx hipertensión intraocular RAF: Expansión transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, náusea, vómito D. osmóticos: manitol (LAB. BAXTER, PISA)

27. Anhidrasa carbónica • Anhidrasa carbónica: cataliza la reacción: • CO2 y H2O  H+ y HCO3¯ • deshidratar al H2CO3 • Reabsorción de HCO3¯ (bicarbonato)

28. Inhibidores de anhidrasa carbónica: acetazolamida. • Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+ diuresis leve. • Impide la reabsorción de bicarbonato(HCO3¯ ) • Retención de bicarbonato en el lumen: ↑ pH urinario • La pérdida de bicarbonato induce acidosis metabólica • Efecto diurético muy limitado

29. Acetazolamida. Usos y RAF • Tx crónico del glaucoma de ángulo abierto (  humor acuoso) • Profilaxis en ascensos de más de 10,000 pies • Tx de la hipertensión endocraneana • RAF: Acidosis metabólica leve, hipopotasemia, cálculos renales, mareo y parestesia Efecto de acetazolamida en la composición urinaria

30. Diuréticos. Indicaciones terapéuticas Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.): D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida Edema pulmonar moderado D. de asa o tiazídico (vía oral) Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato) D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología Síndrome nefrótico D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos Hipertensión D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona Hiperaldosteronismo Espirinolactona

31. Lecturas recomendadas • Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009. • Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed.London: Churchill Livingstone; 2007. • Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006. • O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7.