PACIENTE CON EDEMA GENITAL

1. PACIENTE CON EDEMA GENITAL TALLER PRÁCTICO IV JORNADAS IC 2008. Beatriz Amores Arriaga., Susana Olivera, Mª Pilar Martin Fortea, Beatriz Sierra Bergua.

2. Varón de 62 años.Acude a urgencias por 6 días de edema en genitales y en EEII. ¿Qué más datos necesitas?

3. Exfumador de 60 cig/día desde los 14 a los 52 años. Meningitis a los 22 años. Laringuectomía total por adenocarcinoma a los 52 años + RT local. Diabetes melitus en tto con antidiabéticos orales Cardiopatia isquémica con angina a los 54 años con 4 stents. Revisión anual en Cardiología de Inocencio Jiménez (última en febrero de 2007). Ingresado hace un año por EPOC agudizado con fibrobroncoscopia y TC torácico sin datos de neoplasia. Ingresado en enero de 2008 por flemón dentario con el hallazgo de posible glomus yugular, pendiente de confirmar por radiología intervencionista. Antecedentes médicos:

4. Paracetamol (si cefalea), Bisoprolol 5 mg (1/2 cp/24h), Repaglinida 0.5 mg (1cp/8h), Enalapril 5 mg (1/2 cp/12h), Furosemida 40 mg (1cp en desayuno y comida), Alopurinol 300 mg (1/2 cp/24h), Salmeterol y fluticasona, Bromuro de ipatropio, Omeprazol. AAS (100 mg/24h): suspendido desde hacía 3 días para realización de arteriografía. Tratamiento habitual:

5. Desde hace 6 días edemas en genitales y aumento de sus edemas habituales en EE.II. Desde hace 2-3 meses la disnea habitual grado II-III ha aumentado hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No disnea de reposo. Ortopnea ++, disnea paroxística nocturna ++. Episodios de opresión torácica que él calma con nitritos sublinguales (está tomando 3-4 comprimidos/día de cafinitrina desde hace 2 meses). No cefalea ni palpitaciones. Historia actual: ¿Necesitas conocer algún dato más?

6. Consciente, obesidad, normocoloreado. IY no valorable. RHY +. AC: RsCsRs a 100 x’. AP: hipoventilación global, sin crepitantes. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso, edemas generalizados ++. EE.II.: edemas, úlceras en EE.II. Fóvea +. Genitales edematizados +++ Exploración física: ¿Solicitarías alguna prueba complementaria? ¿En qué opciones diagnósticas estás pensando ?

7. Analítica: Hb: 11.4 g/dl, Hto: 34.4 %, VCM: 74.5 fl, leucocitos: 6300/mm3 (N 72 %, L 12.7 %), plaquetas: 185.000/mm3. Glucosa: 105 mg/dl, urea: 0.48 g/l, creatinina: 1.3 mg/dl NA: 134.8 mEq/L, K: 4.24 mEq/L. Gasometria arterial: pH: 7.428, pO2: 92.1 mmHg, pCO2: 39 mmHg, sat O2: 97.2% Estudio de coagulación: tiempo protrombina: 15.6 segundos, activ.protrombina: 64%, INR-TP: 1.36, t.tromboplastina parcial activ: 35.2 segundos Pruebas complementarias en Urgencias:

8. Rx de tórax: Rx de abdomen: no datos de interés ECG: Ecografía abdominal: abundante líquido libre perihepático, entre asas..., hígado, vías biliares, bazo, vesícula y riñones sin alteraciones. Pruebas complementarias en Urgencias:

9. Radiografía: Prominenecia hiliar de origen vascular. Cardiomegalia atelectasias izquierdas subsegmentarias.

10. ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, con ausencia de primer vector en precordiales derechas y ondas T negativas en I y aVL.

11. Furosemida 20 mg/8 h iv. (paso a 40 mg/6h) Espironolactona 100 mg/24h (paso a 200 mg/24h) Enoxaparina 60 mg/24h Bisoprolol 2,5 mg/12h AAS 100 mg/24h Mononitrato de isosorbide 20 mg/8 h Enalapril 5 mg/24h Alopurinol 300 mg/24h Pantoprazol 20 mg/24h Salmeteroly fluticasona Bromuro de ipatropio Insulina rápida Repaglinida 0,5 mg /12h Cloruro potásico Tratamiento (Urgencias):

12. ¿Qué diagnósticos se plantean? • ¿Por qué se pauta este tratamiento? • ¿Debe ingresar? ¿ Dónde?

13. Elegir un síntoma-signo guía…. - EDEMAS - DISNEA - DOLOR TORÁCICO ¿Llegaremos a un mismo problema médico?

14. Edemas: ¿Qué son? Acúmulo de líquido en espacio intersticial con inflamación secundaria.

15. Edemas: ¿Cómo se producen? Por aumento de la P hidrostática Por disminución de P oncótica Por obstrucción linfática Por aumento de permeabilidad capilar

16. Edemas: ¿Qué tipos hay? Inflamatorio Venoso Linfático…

17. Edemas: ¡¡¡ A PENSAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!!!!!!

18. Edemas: causas Historia compatible, ascitis, hipoalbuminemia, HTG, ↑enz hepáticas. Hepatomegalia? Hepatopatía (cirrosis) Antag Ca++(nifedipino), antag a-adrenérgicos, AINEs, corticoides, ciclosporina… Fármacos ¿QUÉ PRUEBAS SOLICITAS? Edema periorbitario, alteración ritmo deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia… Alteraciones metabólicas Jóvenes, proteinuria, edema localizado, hipoalbuminemia, infecciones… Síndrome nefrótico Fetor urémico, HTA,↑urea y creatinina, anemia, hiperK… Insuficiencia renal Síntomas acompañantes, Rx torax… Insuficiencia cardíaca

19. Edemas: causas X Historia compatible, ascitis, hipoalbuminemia, HTG, ↑enz hepáticas. Hepatomegalia? Ecografía abdominal, serologías, autoAC… Hepatopatía (cirrosis) X Antag Ca++(nifedipino), antag a-adrenérgicos, AINEs, corticoides, ciclosporina… ¿Conozco los fármacos que producen edemas? Fármacos X TSH, cortisoluria Edema periorbitario, alteración ritmo deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia… Alteraciones metabólicas X Jóvenes, proteinuria, edema localizado, hipoalbuminemia, infecciones… Función renal, ecografía abdominal Síndrome nefrótico X Función renal, antecedentes personales Fetor urémico, HTA,↑urea y creatinina, anemia, hiperK… Insuficiencia renal Síntomas acompañantes, Rx torax… Lo dejamos para luego Insuficiencia cardíaca

20. Disnea: ¿Hay alguien que no sepa qué es disnea? Es la sensación subjetiva de falta de aire ¿Los pacientes saben lo que es la disnea?

21. Disnea: ¿Tiene siempre el mismo origen? La historia clínica es fundamental para dirigir el origen de la disnea ¿Qué prueba nos ayuda a diferenciarla y cuando se debe solicitar?

22. Disnea: causas Insuficiencia respiratoria: EPOC, infección respiratoria Dx previo de EPOC, expectoración, sibilantes… Tromboembolismo pulmonar Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG… ¿QUÉ PRUEBAS SOLICITAS? Jóvenes,instauración brusca, trauma o no. Neumotorax Acidosis metabólica: CAD, insuf renal, intoxicaciones… Antecedentes, síntomas acompañantes Clínica compatible, síntomas neurológicos… Enfermedad neuromuscular Grado de esfuerzo, DPN, ortopnea… Insuficiencia cardíaca

23. Disnea: causas X Insuficiencia respiratoria: EPOC, infección respiratoria Dx previo de EPOC, expectoración, sibilantes… Cultivo de esputo, gasometría, Ag… X DD, TAC, gammagrafía Tromboembolismo pulmonar Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG… X Rx torax Jóvenes,instauración brusca, trauma o no. Neumotorax X Acidosis metabólica: CAD, insuf renal, intoxicaciones… Antecedentes, síntomas acompañantes Gasometría, BMtest, orina… X Clínica compatible, síntomas neurológicos… PFR, gasometría, ENG-EMG Enfermedad neuromuscular Grado de esfuerzo, DPN, ortopnea… También lo dejamos para luego Insuficiencia cardíaca

24. Dolor torácico: ¿Nos debe interesar este síntoma? ¿Puede decidir la actitud a seguir ante el diagnóstico?

25. Dolor torácico: causas Patología digestiva: espasmo esofágico, RGE, h,hiato, ulcus, pancreatitis… Clínica, antecedentes, color heces… Dolor a la presión, aumenta con el movimiento… Patología osteomuscular ¿SON CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA? Ansiedad previa, pruebas normales… Patología psicógena Infección previa, tipo de dolor, auscultación… Patología pleura/pericardio TEP / infarto pulmonar Ant.TVP, inmovilización… Patología vascular aórtica Estado general, TA, tipo dolor Patología cardíaca (arritmia, valvulopatías, c.isquémica) Clínica, ECG, causa, tipo dolor

26. Recordando la insuficiencia cardíaca… Definición: Incapacidad del corazón para proveer los requerimientos metabólicos del organismo y/o la necesidad de mantener unas presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto cardíaco adecuado. De forma práctica, la insuficiencia cardíaca sería el conjunto de signos y síntomas físicos secundarios a una alteración de la función ventricular.

27. Recordando la Insuficiencia cardíaca… Causas: HTA, Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, tabaquismo, miocardiopatias, valvulopatías, alcohol, drogas… Factores precipitantes: serie de enfermedades o circunstancias que pueden agravar o provocar la aparición brusca o prematura de síntomas de IC en una persona predispuesta.. Son: infecciones, anemia, alteraciones metabólicas, TEP, cardiopatía isquémica, arritmias, excesos dietéticos, incumplimiento tto..

28. Mayores Disnea paroxística nocturnaIngurgitación yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo de pulmónGalope por tercer ruidoReflujo hepato-yugularPérdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento Menores(*) Edema de los miembros inferioresTos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralCapacidad vital 1/3 de la previstaTaquicardia > 120 lat/min (*) Sólo válidos si se excluyen otras causas. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2 menores diagnostican IC) Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med]

29. Clasificación de la insuficiencia cardíaca En función de la alteración inicial de la función del músculo cardiaco: • IC sistólica: por disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil. Se caracteriza, por el deterioro de la fracción de eyección (FE) y la dilatación de la cavidad (cardiomegalia). • IC diastólica: cuando se produce una dificultad en el llenado ventricular por deterioro de la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo), con la función sistólica conservada. Esta situación se define por la existencia de congestión pulmonar (y/o sistémica) con FE normal. • Disfunción ventricular sistólica asintomática (=IC latente): que hace referencia a las etapas del proceso en que todavía no se producen síntomas.

30. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Según su situación funcional: (NYHA) la New York Heart Association definió cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea. • Clase funcional I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. • Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

31. Clasificación de la insuficiencia cardíaca • Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. • Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.

32. Clasificación de la insuficiencia cardíaca • Clasificación AHA/ACC: • Estadío A: paciente con alto riesgo de IC en el futuro pero sin trastorno cardíaco estructurales en el presente • Estadío B: trastornos cardíacos estructurales sin síntomas de ningún grado. • Estadío C: síntomas de IC en el presente o en algún momento en el pasado, en el contexto de un problema cardíaco estructural de base y tratado médicamente. • Estadío D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, un transplante o cuidados paliativos.

33. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Otros criterios utilizados para clasificar la IC: • Atendiendo al grado de expresión clínica de la enfermedad: compensada, descompensada, inestable, refractaria y terminal. • En función del circuito venoso que se congestiona: izquierda, derecha o mixta. • Según su etiología…

34. Pruebas diagnósticas: • ECG • Analítica • Rx tórax • Ecocardiograma • Péptidos • Cateterismo • Otros…

35. Hemograma (25/3/08): Hb: 12.2 g/dl, Hto: 38.1 %, VCM: 75.6 fl, HCM: 24.20 pg, RDW: 22.70 %, leucocitos: 6700/mm3 (N 78.90 %, L 9.90 %), plaquetas: 200000/mm3. VSG: 49 Bioquímica (25/3/08): glucosa: 78 mg/dl, HbA1c: 6.1 %, bilirrubina total: 1.89 mg/dl, bilirrubina directa: 1.01 mg/dl, ácido úrico: 5.8 mg/dl, urea: 48 mg/dl, creatinina: 1 mg/dl, proteínas totales: 8.50 g/dl, colesterol: 93 mg/dl, TG: 64 mg/dl, HDL: 21 mg/dl, LDL: 59 mg/dl, GGT: 113 u/l, fosfatasa alcalina: 169 u/l, LDH: 485 u/l. Proteinograma: albúmina: 44.9 %, globulinas beta: 13.9 %, globulinas gamma: 24.5 % Pruebas diagnósticas:

36. Hormonas: TSH: 8.580 U/ml, T4L: 0.93 ng/dl TC torácico con CIV: en la exploración realizada no apreciamos TEP. No apreciamos nódulo ni masa pulmonar. Cardiomegalia global a expensas fundamentalmente de VI. Diagnósticos radiológicos: Cardiomegalia global. Muy especialmente a expensas de VI. Pruebas diagnósticas:

37. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa e hipocontractilidada generalizada (acinesia y adelgazamiento septal y apical e hipocinesia de segmentos anteriores) AI no dilatada, insuficiencia mitral ligera. Ventriculo derecho no dilatado con contractilidad aceptable. AD dilatada . Regurgitación tricúspide. Hipertensión pulmonar al menos ligera. No derrame pericárdico. FE: 25%, AI: 43 mm masa de VI: 196g. PAP estimada: 40 mmHg. T Aceleración pulmonar: 54 ms. Pruebas diagnósticas:

38. Diagnóstico final: INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA: -Tipo: sistólica. -Clase funcional: III-IV NYHA/ C AHA. -Etiología: isquémica.

39. Evolución: • Tras su ingreso se inició tratamiento deplectivo primero intravenoso y posteriormente vía oral con una pérdida ponderal de 16 kilos y desaparición del edema genital, mejorando la clase funcional. • Dados los episodios de dolor torácico se solicita coronariografía, que se postpone por no tolerar el decúbito el paciente, por lo que se le avisará para su ingreso. • Al alta le paciente presenta disnea clase II y tolera la medicación. El sodio al alta es de 130 meq y el potasio normal.

40. Tratamiento al alta: • Bisoprolol 5: medio comp cada 12 horas • Novonorm 0.5: 1 comp antes de desayuno, comida y cena. • Enalapril 5 mg: medio comp en desayuno. • Seguril: 1 comp en desayuno, comida y merienda, en 2 semanas retirar el de la comida controlado por su médico de atención primaria. • Zyloric 300: 1 comp en comida • Seretide: 1 inhalación cada 12 h. • Atrovent: 2 inhalaciones cada 6 horas

41. Tratamiento al alta: • Anagastra 40 mg: 1 comp en desayuno • Adiro 100 mg: 1 comp en comida • Iscover: 1 comp en comida • Aldactone 100 mg: 1 comp en comida • Boik: 1 comp en comida y merienda. • Distraneurine: 1 comp al acostarse si insomnio • Coronur 20 mg: 1 comp cada 8 horas.