Hormonas y Psiquiatría

1. Hormonas y Psiquiatría Johann Vega UPCH

2. Introducción • Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939). • Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos: • Tiroides. • Suprarrenales. • Pituitaria. • Diabetes. • Hormonas sexuales.

3. Hipertiroidismo: Síntomas • Nerviosismo. • Sudor aumentado • Intolerancia al calor • Fatiga • Disnea • Palpitaciones • Pérdida de peso • Apetito aumentado • Aumento de frecuencia defecatoria • Síntomas oculares • Debilidad muscular • Alopecía • Alteraciones menstruales

4. Alteraciones mentales en hipertiroidismo • Ansiedad (lo más frecuente). • Síndrome maníaco. • Psicosis. • Delirio.

5. Síntomas comunes con trastorno de pánico • Nerviosismo. • Palpitaciones, taquicardia* • Sudor aumentado* • Temblores* • Disnea* Diagnóstico de trastorno de pánico  4 ó más de una lista de 13 síntomas. El hipertiroidismo puede producir al menos 4.

6. Síntomas comunes con TAG • Ansiedad. • Irritabilidad* • Problemas de concentración* • Insomnio* • Inquietud * • Fatiga*. Diagnóstico de ansiedad generalizada: 3 ó más de una lista de 6 síntomas. Hipertiroidismo puede causar al menos 5 de ellos.

7. Síntomas comunes con items evaluados en las escalas de ansiedad • Irritabilidad. • Inquietud. • Problemas de concentración. • Insomnio. • Sudación. • Temblores. • Taquicardia, palpitaciones. • Disnea. • Aumento de la frecuencia defecatoria. • Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos) • Sensación de debilidad. • Disturbios menstruales.

8. ¿Por qué hay síntomas en común con trastornos de ansiedad? • Hipertiroidismo y ansiedad  Síntomas por hiperactividad adrenérgica. • Bloqueadores beta-adrenérgicos  Revierten muchos síntomas del hipertiroidismo: • Nerviosismo. • Palpitaciones. • Sudor. • Temblores.

9. Síntomas que pueden simular manía • Irritabilidad. • Inestabilidad emocional. • Hiperactividad, agitación* • Lenguaje acelerado* • Fuga de ideas* • Poblemas para concentarse. Se distraen con facilidad* • Insomnio* • Delusiones de grandeza. Diagnóstico de manía/hipomanía: 3 ó más de 7 síntomas. Hipertiroidismo  Al menos 5.

10. ¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales? • Palmas: • Calientes  Hipertiroidismo. • Frías  Ansiedad. • Pérdida de peso con apetito: • Aumentado  Hipertiroidismo. • Disminuido  Problema psiquiátrico. • Palpación de tiroides: • Bocio difuso  Enfermedad de Graves. • Nódulos  Bocio tóxico multinodular. • Dolorosa  Tiroiditis subaguda. • Normal  Trastorno psiquiátrico.

11. ¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales? • Exoftalmos  Enfermedad de Graves. • Dermopatía  Enfermedad de Graves. • Dorso de piernas o pies. • Zona elevada, engrosada, peau d’ orange, pruriginosa, hiperpigmentada.

12. Diagnóstico • TSH < 0.1 mIU/ml. • T4 libre elevada. • T3 elevada: 5% de pacientes con hipertiroidismo tienen T4 normal (T3-tirotoxicosis).

13. Aspectos Terapéuticos • Tratamiento del hipertiroidismo: • Drogas antitiroideas  Propiltiouracilo, metimazol. • Yodo radioactivo. • Cirugía. • ADTC  Agravan la taquicardia y tienen mayor riesgo de producir arritmias cardiacas en hipertiroidismo. • Riesgo elevado de distonía con haloperidol y flufenazina en hipertiroidismo. • Beta-bloqueadores  Mejoran síntomas adrenérgicos del hipertiroidismo. • Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto plazo con litio  Confusión en dx.

14. Hipotiroidismo • Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 60 años. • 1% en mujeres. • 0.1% en varones. • La prevalencia aumenta con la edad: 6% en mujeres mayores de 60.

15. Causas • Deficiencia de yodo. • Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica). • Secuela del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o cirugía. • Litio (5-10% de pacientes en tratamiento con Li).

16. Manifestaciones • Debilidad. • Fatiga. • Somnolencia. • Intolerancia al frío. • Aumento de peso. • Alopecía. • Disfonía. • Mialgias. • Calambres. • Trastornos menstruales. • Bradicardia. • Macroglosia

17. Alteraciones mentales en hipotiroidismo • Depresión (lo más frecuente). • Disfunción cognitiva. • Síndrome maníaco. • Psicosis. • Delirio.

18. Disfunción cognitiva • Lentitud en la comprensión. • Alteración de: • Atención • Memoria reciente. • Pensamiento abstracto.

19. Síntomas depresivos por hipotiroidismo • Ánimo triste, llanto. • Anhedonia. • Disminución del apetito. • Alteraciones del sueño. • Retardo o agitación psicomotriz. • Falta de energía. • Problemas de concentración. • Pensamientos suicidas. • Disminución de la libido. • Estreñimiento.

20. Síndrome maníaco (ocasional) • Agitación • Ideación paranoide. • Hipersexualidad.

21. Psicosis/Delirio • Agitación marcada. • Delusiones paranoides. • Alucinaciones auditivas o visuales. • Compromiso de conciencia.

22. Diagnóstico • TSH elevada. • T4 libre baja. • Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa tiroidea o antimicrosomales)  Tiroiditis autoinmune.

23. Depresión e hipotiroidismo • Un número importante de pacientes referidos a psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo manifiesto, leve o subclínico (Gold & Pearsall, 1983). • En depresión: A mayor nivel de T3  Menor riesgo de recurrencia (Joffe & Marriott, 2000). • T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente en mujeres (Joffe et al, 1995).

24. Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC 5’-Deiodinasa tipo II T3 T4 Deiodinasa tipo III Normalmente, en el SNC la T4 pasa a su forma activa (T3). T3 reversa

25. Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo Cotisol Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC (-) 5’-Deiodinasa tipo II T3 T4 Deiodinasa tipo III En depresión unipolar se ha encontrado concentraciones elevadas de T3 reversa en LCR. T3 reversa

26. Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo (HPT) • Desipramina o fluoxetina aumentan la actividad de la 5’-deiodinasa tipo II en el cerebro  Elevación de la T3. • Bajas concentraciones de globulina transportadora tiroidea (transtiretina) en LCR de deprimidos refractarios al tratamiento.

27. Trastorno Bipolar e Hipotiroidismo • Los cicladores rápidos tienen una alta prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al, 1990). • Levotiroxina a altas dosis en cicladores rápidos refractarios a litio o carbamazepina  Mejoría.

28. Alteraciones mentales en problemas tiroideos no asociadas directamente a niveles de hormomas • Encefalopatía de Hashimoto. • Depresión postparto. • Apnea del sueño

29. Encefalopatía de Hashimoto • Asociada a tiroiditis de Hashimoto. • Estados confusionales fluctuantes, alteración de conciencia. • Convulsiones. • Temblores. • Movimientos involuntarios. • Trastornos mentales • Alucinaciones. • Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa). • Elevación proteínas en LCR. • EEG: “encefalopatía difusa”. • Niveles de hormonas tiroideas pueden ser normales, TSH elevada. • Mejoría con corticoides (prednisona). (Van Oostrom et al, 1999) (Vrancken et al, 2000)

30. Depresión postparto y tiroides • Mujeres con anticuerpos antitiroideos  Propensión a tener depresión postparto. • Esto no se relaciona a niveles hormonales. • La administración de T4 no afecta la incidencia de depresión postparto. (Harris, 2002)

31. Apnea del Sueño • Somnolencia diurna. • Alteraciones cognoscitivas (problemas de concentración y memoria). • Accidentes de tránsito. • Irritabilidad. • Depresión. • Ronquidos. • Hipoxia nocturna.

32. Apnea del Sueño e Hipotiroidismo • Hipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño 3.1% • Apnea del sueño entre hipotiroideos: 25%. • Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño  hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño. • 100% de hipotiroideos  Roncaban. (Lin et al, 1992)

33. Tratamiento • Terapia de reemplazo: • L-tiroxina  Subir gradualmente obtener respuesta clínica y bioquímica. Generalmente esto ocurre a 75-125 ug/d. • T4+T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas cognitivos y afectivos (Bunevicius et al, 1999). • Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden persistir semanas o meses. • Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3 semanas, especialmenete si se agrega un antipsicótico. • Exacerbación de psicosis puede ocurrir al principio de la terapia de reemplazo.

34. Tratamiento • Los antidepresivos mientras el paciente todavía está hipotiroideo no aumentan la mejoría de los síntomas y pueden inducir ciclos rápidos. • Los pacientes hipotiroideos son muy sensibles a los efectos hipotensores, sedantes y anticolinérgicos de los psicofármacos.

35. Función tiroidea en pánico y trastornos afectivos • 268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos (204 mujeres, 64 varones). • Hipotiroidismo en 9.7%. • Hipertiroidismo en 2.2%. • Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales: 10.4%. • Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos. • Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico. (Fardella et al, 2000)

36. Trastornos Mentales Relacionados con la Gestación y el Ciclo Menstrual

37. Trastornos relacionados a la gestación y el ciclo menstrual • Trastornos psiquiátricos durante o después de la gestación: • Blues postnatales • Psicosis postparto • Trastornos de la relación madre-niño • Depresión postparto • Trastorno de estrés postraumático • TOC • Trastorno de pánico • Otros • Síndrome premenstrual

38. Introducción • Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó en la asociación entre el postparto y los trastornos mentales. • Durante los siguientes 2 años después de dar a luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es mayor que durante los 2 años previos al parto (Kendell et al, 1987).

39. ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS (Kendell et al, 1987) Embarazo mes

40. Blues Postnatales • Prevalencia: 50-80% • Estado de alta reactividad emocional. • Fluctuaciones marcadas en el ánimo. • Inicio: día 3-4 postparto. • Pico de síntomas: día 5 postparto. • Disminución aproximadamente al día 10 postparto. • Duración: 1 día – 2 semanas

41. Blues Postnatales • Síntomas: • Llanto: Manifestación más característica, pero a menudo debido a sentimientos diferentes de tristeza. • Tristeza • Alegría • Irritabilidad • Ansiedad

42. Psicosis Postparto • Incidencia: 0.1-0.2%. Pero si hay antecedente de psicosis postparto previa: 1/5-1/3. • Existe predisposición hereditaria. • Incluye: • Psicosis afectivas • Manía • Depresión severa (con delusiones, confusión o estupor). • Parto, aborto y menstruación  Desencadenantes de episodios bipolares. • En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de futuros episodios es 50%. • Psicosis breves • Esquizofrenia • Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas postparto. • Más confusión y manía que en psicosis no puerperales.

43. Depresión postparto • Concepto no bien definido. • DSM-IV  tipificador: “De inicio en el postparto”  Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto. • Pacientes con “depresión postparto” en base a: • Puntajes superiores a determinados límites de instrumentos de screening (p.e. EPDS) • Definición de depresión mayor Presentan una variedad de síntomas que incluyen manifestaciones de • Depresión • Ansiedad • Obsesiones • TEPT

44. Depresión postparto • Tasas de depresión postparto sumamente variables: • 3.9% en Malasia (Kit et al, 1997). • 61% en Taiwán (Affonso et al, 2000). • 5.92% en Perú (Vega et al, 1999). • Las tasas de depresión muestran pequeñas diferencias entre mujeres postparto y en otros momentos de su vida reproductiva.

45. Depresión postparto en distintos países

47. Depresión durante la gestación y el postparto (Evans et al, 2001)

48. Suicidio durante el primer año postparto (por 100,000) (Brockington, 2004)

49. Factores de Riesgo para DPP • Enfermedad psiquiátrica previa. • Alto número de hijos. • Distrés preparto. • Aislamiento social. • Pobreza. • Pobre soporte social. • Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong). • Inmigración. • Herencia. • Síndrome premenstrual. • Menor edad.

50. Depresión postparto • Aunque no se trata de una entidad en particular, bien definida. • Es importante su detección porque se asocia a menor desarrollo intelectual y problemas emocionales en los hijos. • Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo se ha desarrollado para esto y ha sido validada en nuestro medio.