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Anestesia y Disfunción Tiroidea

Anestesia y Disfunción Tiroidea. Dr Raúl Fernando Vásquez. Frecuente. Endocrinologia. Hormonas = Homeostasis. Hormonas = Terapia. Endocrinopatias. Disfunción Tiroidea. Afecta principalmente el sistema cardiovascular

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Anestesia y Disfunción Tiroidea

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Presentation Transcript

  1. Anestesia y DisfunciónTiroidea Dr Raúl Fernando Vásquez

  2. Frecuente Endocrinologia Hormonas = Homeostasis Hormonas = Terapia Endocrinopatias

  3. Disfunción Tiroidea • Afectaprincipalmente el sistema cardiovascular • Puede ser estabilizada en cirugiaelectiva y de emergenciamejorandoresultados • Es tarea del anestesiologoeducar al cirujanosobre los peligros de no optimizar la funciontiroideapreoperatoriamente Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed.

  4. HIPOTALAMO OH OH I I I I I O O NH2 NH2 I I OH OH O O 3,5,3’-Triiodothyronine (T3) _ Fisiología • Estimulan • TRH • AMPc • Teofilina • Epinefrina • Inhiben • Dopamina • Somatostatina • Estrogenos • Glucocorticoides HIPOFISIS _ TIROIDES Activo 0.3% Libre VM 12h HIGADO Excreción CELULA Thyroxine (T4) 75% a 85% INTESTINO Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed.

  5. Fisiología Tiroidea Douglas C. Bauer. Pathophysiology of Disease

  6. Disfunción Tiroidea • La Hormona tiroidea estimula todos los procesos metabólicos • Sintéticos • Catabólicos • Síndromes clínicos • Hipo metabolismo • Híper metabolismo Current Opinion in Anaesthesiology 1997,10:244-247

  7. THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.D Effects of Thyroid Hormone on Cardiovascular Hemodynamics. The diagram shows the way in which triiodothyronine increases cardiac output by affecting tissue oxygen consumption (thermogenesis), vascular resistance, blood volume, cardiac contractility, and heart rate. adapted from Klein and Levey, 6 withthepermission of thepublisher. N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

  8. THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.D *The values for patients with hyperthyroidism and those with hypothyroidism are taken from Klein and Levey, 6 Graettinger et al., 7 Mintz et al., 8 Biondi et al., 9 Wieshammer et al., 10 Forfar et al., 11 Feldman et al., 12 Park et al., 13 Ojamaa et al., 14 and Klemperer et al. 15 N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

  9. THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.D Sites of Action of Triiodothyronine on Cardiac Myocytes. Triiodothyronine enters the cell, possibly by a specific transport mechanism, and binds to nuclear triiodothyronine receptors. The complex then binds to thyroid hormone response elements of the genes for several cell constituents and regulates transcription of these genes, including those for Ca2+ -ATPase and phospholamban in the sarcoplasmic reticulum, myosin, B -adrenergicreceptors, adenylylcyclase, guanine-nucleotidebindingproteins, Na+ /Ca 2+ exchanger, Na + /K + –ATPase, and voltage-gated potassium channels. Nonnuclear triiodothyronine actions on ion channels for sodium (Na + ), potassium (K + ), and calcium (Ca 2+ ) ions are indicated at the cell membrane. Dashed arrows indicate pathways with multiple steps, and mRNA denotes messenger RNA. N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

  10. Hipotiroidismo • Prevalencia 1% • > en mujeres • Primario 95% • T4 libre < 5pmol/L + TSH normal o elevadafrecuentemente > 10mU/L • > Iatrogenia • 40% a 50% Cx o iodoradioactivo : hipotiroidismo en 10 años • Tiroiditis de Hashimoto Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703 - ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4

  11. HIPOTALAMO • Hipotalamo (TRH) • Hipofisis (TSH) • Tiroidea • TBG • Sobre conversión • Subconversión • Disbacteriosis • Disfunción receptor HIPOFISIS Autoinmune TIROIDES Activo HIGADO Excreción CELULA INTESTINO www.themegallery.com

  12. Hipotiroidismo • Signos y Síntomascomunes • Letargia • Fatiga • Anorexia • Cefalea • Disfonia • Depresión • Intolerancia al frio • Edema perifericoperiorbitario • Constipacion Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  13. Hipotiroidismo • Indicemetabolico • 55% a 60% normal • Sistema CV • Bradicardia, ↑RVS hipertension, presion de pulso disminuida, derrame pericardico, cardiopatia dilatada • Sistemarespiratorio • Disminucion del drive hipoxicohipercapnico • Otros • ↓Volumenplasmatico 10% a 25%, hiponatremia, ↑ aguaextracelular total, ↓factor VIII y IX, dislipidemia Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  14. PorqueesImportante? Hipotiroidismo • Incidencia de morbilidadperi – operatoriadesconocida • Hipotensionsevera • Arrestocardiaco post induccion • Sensibilidadextrema los narcoticos • Inconcienciaprolongada • Coma hipotiroideo ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4

  15. Hipotiroidismo • Post induccionanestesia general los niveles de T3 total disminuyen y, continuanbajospor al menos 24 horas • Sistema CV • Nivel catecolaminas normal • Funcion receptor B adreneregicodeprimida • Predominioefectoalfa • Funcioncardiacadeprimida (inotropismo y cronotropismo) con aumento de la RVS • Eje RAA excreta sodiohiponatremia y deplecionvolumen vascular Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  16. HipotiroideoQuirurgico • Bien controlado con tratamiento • Vigilardelirio, ileoprolongado, infeccion sin fiebre, coma mixedematoso • Preoperatorio • Minimizarsedacion • Hipotiroideoleve a moderado • No existeaumentodesproporcionadoriesgo • Permeabilidad de la VA POP • Reposicion LEV incluyendosolucionesglucosadas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  17. HipotiroideoQuirurgico • Hipotiroideosevero • Disminucion de status mental, efusionpericardica y fallacardiaca • Levotiroxina Intravenosa (200–500mg en 30 minutos) y continuar 50 a 100 mg IV diaria • Suelecursar con insuficiencia adrenal Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  18. Coma Mixedematoso • Raro • Usualmentepostoperatorio • Injuriaadicional • Infeccion • Exposicion al frio • Sedantes / analgesicos • Mortalidad 80% • Normotermiaresulta en vasodilatacion lo cualpuedecausarcolapso cardiovascular Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  19. m www.themegallery.com

  20. Hipertiroidismo • Etiologia multiple • Enfermedad de Graves mas comun • Auto Ac receptor TSH = ↑ Hormonas Tiroideas • Asociado al embarazo • 5% 3 a 6 meses post parto. Recurrencia. • Tiroiditis • Con o sin dolor en el cuello • Adenoma tiroideo • Coriocarcinoma • Adenoma pituitariosecretante de TSH • Sobredosis L tiroxina Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  21. Signos y Síntomas Hipertiroidismo EndocrinolMetabClin N Am 35 (2006) 663–686

  22. Signos y Síntomas Hipertiroidismo >70 años <50 años Taquicardia IntoleranciaCalor Hipertiroidismo F. A. ↑Apetito Apatia Sudoracion Perdida Peso Tremor Anorexia Hiperreflexia Polidipsia Longnecker, David E. Anesthesiology

  23. Surgery in thePatientwithEndocrineDysfunctionBenjamin A. Kohl, MDa,*, Stanley Schwartz, MDb Cardiovascular effects of thyroid hormone. (Reprinted from Klein I. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:1725; with permission.) Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  24. Perioperativemanagement of thethyrotoxicpatientRoy W. Langley, MDa,b,*, Henry B. Burch, MD Adapted from Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. EndocrinolMetabClin N Am 1993;22:263–77; with permission EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  25. OpcionesTerapeuticas Hipertiroidismo • Yodo • Dosissuprafisiologicas↓sintesis (efectoWolff–Chaikov) • Inicio 24h. Maximo 10 dias de tratamiento • SSKI o Lugol (8 mg yodoporgota) • Thionamidas • PTU, MMI • Bloqueaorganificacion y acople • PTU inhibeademas conversion periferica T4 a T3 • Variassemanas a eutiroideo • MMI VM larga, 1 dosisdia, mayor eficacia EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  26. OpcionesTerapeuticas Hipertiroidismo • Beta bloqueadores • Debe ser usado en todos los pacientes a menosque se contraindique • Propanolol a dosisaltasbloquea conversion • VM corta, dosis multiples • Metabolismoacelerado • Efectorapidometoprolol o esmolol IV • Atenolol 50 a mas de 200mg dia • Propanolol 40 mg a 320 mg dia EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  27. OpcionesTerapeuticas Hipertiroidismo • Medios de contraste oral • AcidoIopanoico • Impactaproduccion y reduce conversion periferica de T4 a T3 • Control rapido • Iopadate 3gr reduce 50% en 24h. T4 24% en 72h. EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  28. EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  29. Meta Terapeutica Hipertiroidismo • Estado eutiroideo • Clinico y bioquimico • Es comunque la TSH continue suprimida a pesar de valoresnormales de T3 y T4 • No contraindicacirugia EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  30. ManejoAnestesico Hipertiroidismo • Premedicacion • Barbiturico, BDZ, narcotico • Eviteanticolinergicos • Monitoriaindividualizada • No hay incrementossignificativos en requerimientosanestesicos (MAC) • Buena profundidadanestesica • Evitedrogasqueestimulen SNS • Ketamina, pancuronio, atropina, efedrina, epinefrina) Tiopentaldisminuye conversion de T4 a T3 EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  31. ManejoAnestesico Hipertiroidismo • Tiopentaldisminuyeconversion de T4 a T3 • Succinilcolina y R. no despolarizanteshansidousados sin complicacion • Proteccion ocular • PuedeusarsecualquierHalogenado • Oxidonitroso y opioides son seguros • Hipotension • Fenilefrina. Evitarepi, norepi y dopa o usardosisbajas EndocrinolMetabClin N Am 32 (2003) 519–534

  32. Complicaciones • Tormenta tiroidea • Intraoperatorio / 48h post cirugia • Mortalidad 10% a 75% • Asociado a trauma, infeccion, enfermedadmedicay, cirugia • Sintomas • Hiperpirexia↑41.1 C • Taquicardia • Delirio • Dxclinicottoempirico Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  33. TormentaTiroidea CaracteristicasClinicas • Elevacion de la temperatura • Taquicardiamarcada • Disfuncion cerebral • Disfuncion gastrointestinal Longnecker, David E. Anesthesiology

  34. Thyrotoxicosis and Thyroid StormBinduNayak, MDa, Kenneth Burman, MDa,b,c,* Scoring system: A score of 45 or greater is highly suggestive of thyroid storm; a score of 25–44 is suggestive of impending storm, and a score below 25 is unlikely to represent thyroid storm. AdaptedfromBurch HB, Wartofsky L. Life-threateningthyrotoxicosis. Thyroidstorm. EndocrinolMetabClin North Am 1993;22(2):263–77. EndocrinolMetabClin N Am 35 (2006) 663–686

  35. TormentaTiroidea Tratamiento • Disminuir la produccion y secrecion de hormonatiroidea • Bloquear el efectoperiferico de la hormonatiroidea • Medidas de soporte • Determinar la causa Longnecker, David E. Anesthesiology

  36. Hipertiroidismo • Cirugia electiva diferir si descompensado • Controlado tomar medicamento en la mañana • Cirugia de urgencia • Acceso a drogas que bloqueen los efectos sistemicos • Beta bloqueadores • Medicamentos antitiroideos • Propiltiouracilo • Metimazol • Yodo Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

  37. Hipertiroidismo • Enfermedad de Graves es la forma mas comun • Catecolaminas normal • Sintomas leves a extremos • Tratamiento • Iodo radiactivo • Drogas antitiroideas • Tiroidectomia • Terapia medica contraindicada • Cancer tiroideo SUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

  38. SUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

  39. Gracias! Porsupaciencia Dr Raul Fernando Vasquez

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