Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Risono, Sp. S (K)

1. Ujian– RUANGAN 2 Space Occupying Process Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Risono, Sp. S (K) 1

2. Nama : Ny. SW Umur : 50 tahun Jeniskelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Sukomulyo Kadipiro Jawa Tengah TglMRS : 12-12-2013 ; pk. 06.00 WIB TglPemeriksaan : 13-12-2013; pk. 08.00 WIB No. RM. : 01-23-31-68 IDENTITAS PENDERITA

3. KeluhanUtama(Auto & Alloanamnesis) Nyeri kepala yang semakin memberat KeluhanYang Menyertai Penurunan pendengaran telinga kiri, pandangan kabur, perubahan perilaku, gangguan penciuman, telinga kiri berdenging, kelemahan anggota gerak kanan, riwayat kejang I. ANAMNESIS

4. Pasien adalah rujukan RS Panti Waluyo dengan Suspek tumor otak, cedera kepala ringan dan luka robek pada dahi kanan dan RiwayatPenyakitSekarang :

5. 8 Bulan SMRS -NK cekot-cekot hilang timbul dikepala bgn depan kiri, tidak menjalar ke bagian kepala lain -NK ringan, singkat, frekuensi jarang, hilang dengan obat warung dan istirahat -Tidak mengganggu aktifitas -Mual (-), Muntah (-) -Mata merah (-), wajah berkeringat separuh (-), kelopak mata bengkak (-), hidung berair saat nyeri kepala (-)

6. RPS Cont.. -Telinga kiri berdenging, hilang timbul, tidak berdenyut, tidak memberat, frekuensi cukup sering, namun tidak setiap hari -Keluar cairan dari 2 telinga (-), pusing berputar (-), penurunan pendengaran (-), nyeri telinga (-), Obat2an rutin diminum (-), terpapar suara sangat keras (-)

7. RPS Cont.. 5 Bulan SMRS -NK cukup sering dan mengganggu,minum obat warung lebih banyak dari biasanya -Tajam penglihatan menurun -Pandangan dobel (-), bicara pelo (-) -Sedikit kelemahan anggota gerak kanan, agak sulit mengancingkan baju, tidak dihiraukan, tetap menjalankan aktifitas seperti biasa

8. RPS Cont.. 2 Bulan SMRS -NK semakin terasa, semakin memberat, mulai mengganggu aktifitas, berobat ke mantri, diberi penghilang rasa sakit, dianjurkan beristirahat, dikatakan NK karena TD tinggi -Sering terlihat linglung jika hendak mengerjakan sesuatu -Kesulitan menyebutkan nama tempat -Masih mengenal baik orang-orang disekitarnya -Penurunan pendengaran telinga kiri -Kadang terlihat seperti menangis tanpa jelas penyebab saat diajak bicara -Bicara agak pelo

9. RPS Cont.. 1 Bulan SMRS -NK memberat, bangun pagi kepala selalu berat, kadang mual, namun tidak muntah, butuh waktu untuk bangun dari kasur -Mudah menangis tanpa sebab -Kelemahan anggota gerak kanan makin terasa, mulai kesulitan memegang benda -Bibir merot ke kiri saat bicara -Kejang 1x saat tidur, mata & kepala melirik ke kanan, 10 detik, diikuti kedua tangan dan kaki menjadi kaku, selama kejang tidak sadar, setelah kejang sadar penuh

10. RPS Cont.. -Mengompol (-) -Masih dapat membaca tulisan -Kesulitan berhitung dan menulis -Sulit membedakan bau-bauan -Masih mengerti pembicaraan dengan orang lain -Masih dapat membedakan rasa manis, asin, asam dan pahit -Masih dapat makan dan minum tanpa tersedak -BAB & BAK Normal

11. RPS Cont.. 2 Minggu SMRS -NK Sangat berat, dibagian depan hingga belakang kepala -Muntah-muntah -Dibawa ke mantri, dirujuk ke RS Namping, dirawat 3 hari, dikatakan dokter menderita tekanan darah tinggi dan sakit lambung

12. RPS Cont.. 2 Jam SMRS -Saat bangun tidur, merasa nyeri kepala, terjatuh, kepala membentur meja, muntah (-) -Saat kejadian dalam keadaan sadar, setelah terbentur menurut suami penderita terlihat sedikit mengantuk -Dibawa ke mantri, dirujuk ke RS Panti Waluyo, luka robek dijahit lalu di CT Scan, menurut dokter RS tsb dari hasil CT Scan kemungkinan tumor otak -Dirujuk ke RSDM karena pengguna Jamkesmas -Saat tiba di RSDM dalam keadaan sadar

13. RiwayatPenyakitDahulu Riwayatsakit serupa: disangkal Riwayat darah tinggi : (+) sejak 3 tahun yang lalu, tapi tidak rutin kontrol Riwayat terpapar radiasi : disangkal Riwayat benjolan di anggota tubuh : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal

14. RiwayatPenyakitKeluarga Riwayatkeluhan yang sama : (-) Riwayatsakitdarah tinggi : (-) Riwayatsakitgula : (-) Riwayatsakitjantung : (-) Riwayat batuk lama : (-) • Keadaansosialekonomi Pasien adalah seorang ibu dengan 3 orang anak,tinggalserumahdengansuaminya, bekerja sebagai pedagang dipasar. PasienberobatdenganfasilitasJamkesmas

15. RiwayatKebiasaan Kebiasaan makan: sering makan makanan dengan lauk ikan asin dan mie instan Keadaangizi: kesancukup Riwayat penggunaan KB : disangkal

16. Status Interna : KesanUmum : Kompos mentis, gizikesancukup Tanda Vital : TD 150/100 mmHg : N 80x/mnt, reguler, isikuat : RR 20 x/mnt : T 36,5 °C : VAS 7 Kepala : bentuk kepala normal Luka robek dahi kanan, post dijahit (+) Leher : P > KGB (-) bruit (-) Ketiak dan lipat paha: P> KGB (-) II. PEMERIKSAAN FISIK

17. Status Interna : Jantung: I : iktuscordis tidaktampak P : iktuskordiskuatangkat P : kesanbatasjantungmelebar A : BJ I-II reguler, bising (-) Paru dan Dada: I : pengembangansimetris : P : fremitusrabakiri = kanan : P : sonor / sonor : A: vesikuler(+/+),suaratambahan(-/-) wheezing (-/-)

18. Status Interna : Abdomen : I : cembung, vena tidak tampak P : supel, hepar, lien & massa tdkteraba P : timpani A: bisingusus (+) kesan normal

19. Status Psikiatri • Emosi : dbn • Prosesberpikir : dbn • Kecerdasan : Daya ingat : terganggu • Menghitung : terganggu • Perhatian : dbn • MMSE : 17 • - CDT : sulit dilakukan

20. Status Neurologis KesanUmum & Fungsiluhur • Kepala : Luka robek di dahi kanan post dijahit (+) • Kesadaran : kompos mentis / E4 V5 M6 • Cara berbicara: disartria • Fungsipsikosensorik: agnosiasensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsipsikomotorik : dbn

21. Status Neurologis Meningeal Sign • Kakukuduk : (-) • TandaLaseque : (-/-) • TandaKernig : (-/-) • TandaBrudzinski I : (-) • TandaBrudzinski II : (-) • TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

22. Status Neurologis KolumnaVertebralis • Kel. Bentuk : (-) • Nyeritekan/ketok : (-) • Tanda Patrick : (-) • TandaKontrapatrick: (-) • GerakV.Cervikal(pasif) : fleksi, ekstensi & rotasi pasif: dbn • Geraktubuh : membungkuk, ekstensi, dan deviasi lateral: dbn

23. Status NeurologisSarafOtak Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : +/+ Parosmia: -/- Halusinasi:-/- NervusII (Optikus) KananKiri Visus: 2/60 2/60 Kacamata : (-)(-) Lapang Pandang : dbn dbnWarna : dbn dbn Funduskopi : papil edem papil edem

24. Status NeurologisSarafotak Nervus III, IV, VI KananKiri • Celahmata : simetrissimetris • Posisi bola mata: ditengah ditengah • Gerak bola mata: dbn dbn • Pupil : ukuran : 3 mm3 mm • bentuk : bulatbulat • R. cahayalangsung : (+) (+) • R. cahayataklangsung: (+)(+) • Konvergensi : dbn dbn • Akomodasi : dbn dbn

25. Status NeurologisSarafOtak NervusV KananKiri • Sensorik I : dbndbn • Sensorik II : dbndbn • SensorikIII : dbndbn • Ototkunyah : dbndbn • Reflekskornea : (+)(+) • Sensoriklidah : dbndbn

26. Status NeurologisSarafOtak Nervus VII SaatdiamSaatgerak Kanankirikanankiri • Ototdahi : simetrissimetris • Tinggialis : simetrissimetris • Sudutmata :simetrissimetris • Sudutmulut : simetristertarikkekiri • Lipatannasolabial : simetris kananlebihdatar • Memejamkanmata: simetrissimetris • Meringis : tertarik ke kiri • Sekresi air mata : dbn dbn • Pengecaplidah : manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) • Hiperakusis : (-/-)

27. Status NeurologisSarafOtak NervusVIII Kanankiri • Pendengaran : dbn ↓ • Tinitus : (-) (+) • Vertigo : (-) • Nistagmus : (-) (-) Kesan: SNHL AS

28. Status NeurologisSarafOtak Nervus IX danNervus X KananKiri • Refleksmuntah : (+)(+) • Pengecapan: pahit (dbn) • Posisi uvula : di tengah • Arkus faring : simetris • Menelan : dbn • Bersuara : dbn • FenomenaVernet Rideau: simetris

29. Status NeurologisSarafOtak Nervus XI KananKiri • Bentukotot : dbndbn • Mengangkatbahu: dbn dbn • Berpaling : dbn dbn

30. Status NeurologisSarafOtak Nervus XII KananKiri • Atrofilidah : (-) (-) • Kekuatan: dbn dbn • Posisidiam : ditengah • Posisidijulurkan : terdorong ke kanan

31. Status NeurologisSistemKoordinasi KananKiri • Gerakan abnormal : (-) (-) • Ujijari-jaritangan : sde dbn • Ujijarihidung : sde dbn • Ujipronasidansupinasi : sde dbn • Ujihidung-jari-hidung : sde dbn • Tapping jari-jaritangan : sde dbn • Ujitumitlutut : sde dbn • Tapping jari-jarikaki : sde dbn • Cara berjalan : tidakdilakukan • UjiRomberg : tidakdilakukan

32. Status NeurologisSistemSensorik LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif • Rasa nyerisuperfisial : dbndbndbndbn • Rasa suhu : dbndbn dbndbn • Rasa rabaringan : dbndbndbn dbn Rasa proprioseptif • Rasa getar : dbndbndbndbn • Rasa tekan : dbndbndbndbn • Rasa nyeritekan : dbndbndbndbn • Rasa gerakdanposisi : dbndbndbndbn

33. Status NeurologisSistemSensorik Rasa kortikal KananKiri • Stereognosis : dbn dbn • Barognosis :dbndbn • Pengenalan 2 titik:terganggudbn

34. Status NeurologisSistemOtonom • Miksi: dbn • Defekasi : dbn • Salivasi : dbn • Sekresikeringat : dbn

35. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Superior LenganAtasbawahtangan Kanankirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NN NNN Tonus : NN NNNN Kekuatan Fleksi: 4 5 4 5 4 5 Ekstensi: 4 5 4 5 4 5 Reflekfisiologis Bisep : +3 / +3 Trisep : +3 / +3 Reflekpatologis Hoffman : (+/ -) Tromner : (+/ -)

36. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanankirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NNNNN Tonus :N NNNNN Kekuatan Fleksi: 4 5 4 5 4 5 Ekstensi: 4 5 4 5 4 5 Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

37. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks RefleksFisiologis & Patologis kanankiri RefleksPatella : +3+3 Refleks Achilles : +3+3 ReflkesBabinski : (+)(-) RefleksChaddock : (-) (-) RefleksOpenheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) RefleksRosolimo : (-) (-) Refleksdindingperut : (-)(-)

38. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks RefleksPrimitif • Refleksmemegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleksmenghisap : (-) • Reflekspalmo-mental : (+/+)

39. A. Laboratorium III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

40. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (tgl 12 Desember 2013) • Calvariaintak • Kranioserebral space tak tampak melebar • Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan • Tak tampak kalsifikasi abnormal • Sulci dan gyri di hemisfer cerebri kanan kiri merapat • Sistem ventrikel kiri tidak terlihat dan kanan tampak melebar • Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan • Midline shifting (+) ke kanan • Tampak lesi heterodens di frontoparietal kiri, bentuk bulat, dengan perifokal edem luas disekitarnya, batas cukup tegas, yang mendesak mid line shifting ke kanan dan mempersempit ventrikel lateralis kiri Kesan: Massa cerebri di lobus frontoparietal kiri suspek meningioma

41. CT Scan Kepala Polos

42. Px penunjang cont.. 2. CT Scan Kepala Kontras (tgl 16 Desember 2013) • Calvariaintak • Kranioserebral space tak tampak melebar • Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan • Tampak hiperostosis dari os parietal kiri • Sulci dan gyri di luar lesi tampak menyempit • Sistem ventrikel kiri tidak terlihat dan kanan tampak melebar • Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan • Midline shifting (+) ke kanan

43. Px penunjang cont.. • Tampak lesi solid ukuran 47.1 x 46.7 mm disertai jaringan nekrotik di dalamnya dengan perifokal edem yang luas di sekitarnya di ekstraaksial supratentorial yang pada post kontras tampak heterogen contras enhancement. Lesi tampak mendesak cornu anterior dan posterior ventrikel lateralis kiri, cornu anterior ventrikel lateralis kanan yang menyebabkan deviasi midline shifting ke kanan sejauh 21.3 mm. Broadbase lesi ke arah os frontoparietal kiri dan mendapat feeding dari arteri temporalis superficialis kiri yang merupakan cabang dari arteri karotis eksterna kiri dan draining vein dari sinus sagitalis superior. Kesan: massa solid ekstraaksial supratentorial dengan heterogen contras enhancement yang Broadbase os frontoparietal kiri disertai gambar hiperostosis dari os parietal kiri dengan feeding arteri temporalis superficialis kiri cabang dari arteri karotis eksterna kiri dan draining dari sinus sagitalis superior dengan edema dan deviasi midline shift ke kanan menyokong gambaran parasagital meningioma. Edema cerebri

44. CT Scan Kepala Kontras

45. 2. Rontgen Thorax PA (tanggal 12 Desember 2013) • Cor : Membesar, CTR > 50%, tampak dilatasi aorta • Pulmo: Tak tampak infiltrat dikedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal • Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam • Hemidiafragma kanan kiri normal • Trakea di tengah • Sisterna tulang baik Kesan : Cardiomegali 3. EKG (tgl 12 Desember 2013) : SR, HR 80 x/mnt

46. FOTO THORAX

47. EKG JANTUNG

48. IV. Resume a. Anamnesis: • Cephalgia kronik progresif • Perubahan perilaku • Penglihatan kabur • Penurunan pendengaran telinga kiri • Tinitus telinga kiri • Sering lupa • Kejang parsial secondary generalized • Kelemahan anggota gerak kanan • Bicara pelo dan bibir merot ke kiri saat bicara • Muntah • Riwayat hipertensi sejak dari 3 tahun yang lalu tidak kontrol rutin

49. b. Pemeriksaan Fisik • Status interna : TD 150/100 mmHg, HR 80 x/mnt • Status neurologis : Kesadaran: GCS E4 V5 M6, kompos mentis • Fungsi luhur : disinhibisi, gangguan memori, diskalkulia, disgrafia • MMSE : 17 • Tata bicara : disartria • Fungsi sensoris : Ggn diskriminasi 2 titik Ekst. kanan • Fungsi motorik : hemiparese dekstra • Refleks patologis : positif sebelah kanan • Refleks primitif : refleks palmomental (+) • Nervi craniales : N. II  ODS: Papil edem, Parese N.VII dan N. XII dekstra UMN, Tinitus kiri, Obs. Hearing loss AS

50. c. PemeriksaanPenunjang • Laboratorium: Hipokalemia, Leukositosis • CT Scan Kepala Polos : Massa cerebri di lobus frontoparietalis kiri suspek meningioma • CT Scan Kepala Kontras : Menyokong gbran parasagital meningioma, Edema cerebri • Rontgen Thorax: Kardiomegali • EKG: Sinus Rhythm, HR 80 x/menit