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Pathologies émergentes

Pathologies émergentes. Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille. Emergence, réémergence ou découverte !. Réémergence Diphtérie/Europe de l’est, syphilis Apparition d’une nouvelle maladie SARS Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA

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Presentation Transcript

  1. Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille

  2. Emergence, réémergence ou découverte ! • Réémergence • Diphtérie/Europe de l’est, syphilis • Apparition d’une nouvelle maladie • SARS • Diffusion à une nouvelle zone géographique • West nile et USA • Identification récente de l’agent de maladies anciennes • Tropherima whipelli & Whipple • Découverte d’une origine infectieuse • Ulcère et Helicobacter pylori • Diffusion de souches résistantes • BK-Afrique, VIH-pays occidentaux

  3. Nombreuses pathologies: • Maladies « actives » • West nile • Grippe « classique » • Maladies peu « actives » • Fièvres hémorragiques • Peste • SARS • S. suis / virus nipah / E. japonaise …. • Grippe « aviaire » • Maladies « virtuelles » • Variole

  4. Fièvres hémorragiques:Groupe d’infections hétérogènes • Sur le plan virologique • Virus à ARN, appartenant à de nombreuses familles • Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae • Sur le plan épidémiologique • Arboviroses transmises par moustiques ou tiques • FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) • FHV à réservoir inconnu • Sur le plan clinique • Hémorragies inconstantes (5-70%) • Sur le plan évolutif • Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)

  5. Transmission inter-humaine des FHV • FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques • FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine contact sexuel aérosol • FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible contact cutané avec patient infecté ? • FH Marburg +++ idem Ebola + transmission sexuelle

  6. Isolement • Précautions standard: suffisantes pour la plupart des malades examinés et transportés aux premiers stades de la maladie • Masque et lunettes de protection si symptômes respiratoires • Isolement chambre seule, avec restriction et contrôle de l’accès • Antichambre d’habillage avec sas d’accès • Idéal : chambre en dépression avec sas • Limitation du nombre de personnes pour les soins • Port de gants, masque FFP3, blouses, lunettes, bottes • Traitement des excrétas et déchets médicaux, désinfection des matériels et des surfaces (eau de javel virucide si > 0,15° cl) • Protocoles écrits, personnels entraînés • Parfaite organisation des soins

  7. VariolePremier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires Sir Jeffrey Amherst 1763 Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord

  8. Variole • Maladie éradiquée • Fin primo-vaccination en France en 1979 • Fin obligation vaccinale en 1984 • Militarisation par ex URSS • Crainte d’usage terroriste • Transmission aérienne et cutanée • Une source contamine > 10 contacts • Dose infectante faible: quelques virions • La contagiosite commence et s’arrete à la phase éruptive • Du 1er au 10 ème jour de l ’éruption • Mortalité (non vaccinés): 20-30%

  9. La variole : arme biologique potentielle Données : Militarisation par les russes à Vector Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov. Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+)

  10. Pourquoi l’éradication de la variole a-t-elle été possible? • Pas de réservoir animal • Pas d’infection latente ou persistante • Clinique pathognomonique • Vaccin efficace contre toutes les souches virales • Vaccin • stable à la chaleur • peu couteux (0.3€) • facile à administrer. • Programme OMS

  11. Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole Année de Couverture vaccinale théorique Couverture vaccinale réelle estimée naissance (âge) Revaccination Primovaccination 0% 0% 0% 1979 - 2005 (0 à 26 ans) 0% 50% 1972 - 1978 (27 à 33 ans) 100% 100% 65% 1966 - 1971 ( 34-39 ans) 100% 100% 90% 100% Avant 1966 (> 39 ans)

  12. Variole: isolement rigoureux

  13. Variole: moyens de protection • Chambres à pression négative • Personnel vacciné • Précautions « contact »: • Gants-blouses • Masques-lunettes si risque de projection • Personnel non vacciné • Précautions « contact » et « air » • Gants - blouses • Masques- lunettes systématiques

  14. Plan national « variole »Stratégie : réaction graduée • Niveau 0 (actuel) - menace non spécifique : • vaccination de l ’équipe nationale d ’intervention • Niveau 1 - menace avérée (plausible) : • + vaccination d ’équipes hospitalières dédiées zonales • Niveau 2 - Un cas dans le monde : • + vaccination des intervenants de 1ère ligne • Niveau 3 - Un cas en France : • + vaccination de l’ensemble du personnel de santé et de secours à envisager + vaccination des sujets contacts ou exposés (vaccination en anneau ++) • Niveau 4 - Plusieurs cas simultanés en France : • +/- vaccination de l ’ensemble de la population

  15. Peste • Maladie Historique • 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle • Maladie endémique • Asie - Afrique - Amérique (y compris USA) • 2000: 11 pays ont notifié à l’OMS • 2513 cas • dont 175 dc • dans la moyenne de 1990-1999 • 2003: épidémie à Oran • 12 cas

  16. Peste • 3 formes • bubonique • Septicémique • Pulmonaire (~100% létalité) • Mode de contamination • Piqûre de puce • Aérosol (peste pulmonaire) • Incubation : • Transmission cutanée : 2 à 6 jours • Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours

  17. SARS 2003 8500 cas, 800 morts Diffusion planétaire rapide… Impact économique majeur tourisme, affaires, système de santé…

  18. West Nile virus • Encéphalite fébrile connue depuis 1937 • Transmission par les moustiques • Réservoir: oiseaux sauvages • Présent • Pourtour méditérranéen (France, années 60) • Amérique du nord depuis 1999 avec extension rapide à l’ensemble du continent • Peu fréquent • 0 cas en 2001 et 2004 • 1 en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés

  19. Grippe

  20. Le virus grippal • Virus à ARN monocaténaire • Comporte plusieurs genres: A, B, C…. • Seuls les genres A et B sont pathogènes pour l’homme • Chaque genre est divisé en sous types selon la composition de 2 proteines • Hémaglutinine (Hx) • Neuraminidase (Nx) • Potentiel de mutation élevé

  21. Les virus grippaux • Type A: • Existent chez l’homme et chez l’animal • Sous types généralement différents et distincts • Types B et C: • presque exclusivement chez l’homme. • Réservoirs animaux : • Oiseaux aquatiques • Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) • Présence de nombreux sous-types pour influenza A : • 15 HA • 9 NA • Réservoirs humains : • Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. • H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

  22. Mutations du virus grippal • Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie • L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. • Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. • Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie • Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts • Ne concerne que le type A

  23. Recombinaison entre sous types humains et animaux • Favorisé par promiscuité humains-animaux • Facilité par hôte intermédiaire: le porc • Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine • Peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection

  24. Pandémies et épidémies • 1918-1919 : pandémie - A H1N1 • 1957-1958 : pandémie - A H2N2 • 1968-1969 : pandémie - A H3N2 • 1976 : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) • 1977 : A H1N1 • 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) • 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) • 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) • 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) • 2004-2005 : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)

  25. Grippe espagnole • Pandémie, pratiquement universelle • Evolution sur 2 ans • Trois phases: • Phase 1: mars-juin 1918 • Phase 2: fin août 1918 - mars 1919 • Phase 3: mars 1919 - juin 1920 • 20 à 40 millions de morts • Recombinaison d’un segment de gène de l’hémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin

  26. Grippe aviaire, Hollande, Belgique et Allemagne, mai 2003. • 349 conjonctivites • 90 syndromes grippaux • 3 transmissions secondaires • 1 DC • H7N7 Source : http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030515.asp

  27. Grippe aviaire (Influenza A H5N1) • 1997: Hong Kong: • 18 cas/6 DC • 2003: Hong Kong: • 2 cas • 2004/2005 • 114 cas humains • 59 DC • Probable transmission interhumaine • QQ 100 millions de volailles sacrifiées

  28. Estimation de l’impact d’une pandémie grippale (InVS 2004) • Nombre de cas attendus • 9 à 20 millions selon le taux d’attaque (15 à 35%) • NPC: 630000 à 1,4 M • Nombre de décès attendus • 91000 à 215000 (grippe classique: 7500DC des >75ans) • NPC: 6400 à 15000 • Nombre d’hospitalisations attendues • 455000 à 1000 000 • NPC: 32000 à 70000

  29. Estimation de l’impact d’une pandémie grippale avec intervention (InVS 2004) • Mesures possibles • Vaccination précoce large (130 M de doses) • Oseltamivir en prophylaxie saisonnière • Population prioritaire (3,6M): 720 M de cp • Oseltamivir en prophylaxie post exposition • Population à risque (8,6M): 86 M de doses • Oseltamivir en curatif • Population prioritaire (3,6M): 36 M de doses • Population à risque(8,6M): 86 M de doses • Ensemble de la population: 600 M de doses • Ces mesures pourraient éviter en moyenne • 57% et 70% des cas • 27% à 76% des hospitalisations • 31 à 83% des décès

  30. Plan gouvernemental • Phase 0 niveau 0 : • Niveau 0a : Epizootie hors de France, • Niveau 0b : si l’épizootie est en France. • Phase 0 niveau 1 : nouveau virus grippal sur un seul cas humain : • Niveau 1a : hors de France, • Niveau 1b : en France. • Phase 0 niveau 2 : plusieurs cas, pas de transmission inter humaine: • Niveau 2a : absence d’infection humaine en France, • Niveau 2b : des cas d’infection humaine en France. • Phase 0 niveau 3 : transmission inter humaine confirmée, limitée: • Niveau 3a : transmission inter humaine limitée hors de France, • Niveau 3b : transmission inter humaine limitée en France. • Phase 1 : phase pandémique.

  31. Plan gouvernemental • Composition des différentes cellules intervenant dans le plan «Pandémie grippale» • Organisation des établissements de santé • Mesures de prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts • Mesures barrières • Doctrine d’utilisation des antiviraux • Doctrine d’utilisation des vaccins • Principes de définition des populations prioritaires pour la protection, la prophylaxie et le traitement • Dispositions relatives aux personnes décédées

  32. En pratique: • Limiter les contacts, sorties, rassemblements • Port de masque, FFP2, à défaut, FFP1 • SHA • Oseltamivir (tamiflu) en préventif pour les personnes en contact avec des malades • Attente vaccin (estimations: 3 à 6 mois nécessaire)

  33. Commandes • Niveau national • 200 Millions de masques • 13 millions de traitements (130 M cp oseltamivir) • 13 millions de vaccins • CH Tourcoing • 120000 masques • 300 cp oseltamivir • 2 flacons solution pediatrique oseltamivir

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