Akut traumatisierte Gewaltopfer und ihre Therapie

1. Akut traumatisierte Gewaltopfer und ihre Therapie Heidelberger Gewaltopferstudie -TH Günter H. Seidler Leiter der Sektion Psychotraumatologie Universität Heidelberg

2. Warum Akuttrauma-Forschung? Wer ist gefährdet, nach einer Gewalttat eine Traumafolgestörung zu entwickeln?Nicht alle Betroffenen reagieren auf eine Gewalttat mit einer Traumafolgestörung: Differentialdiagnostische Kriterien müssen in Prädiktorenstudien gefunden werden! Wie erkennt man diejenigen, die akut Hilfe benötigen?Die Reaktionsweisen nach einem traumatisierenden Ereignis sind vielfältig und individuell: Wenig aufwendige Screening-Verfahren müssen entwickelt werden!

3. Warum Akuttrauma-Forschung? Wie kann man Opfern von Gewalttaten helfen?Welchen besonderen Erfordernissen muss eine therapeutische Intervention für Gewaltopfer gerecht werden? Bestehende Interventionen müssen erprobt und gegebenenfalls adaptiert werden. Für welche Personen ist welche Hilfe am effizientesten?Unterschiedliche Gegebenheiten (z. B. Gesundheitszustand des Opfers vor der Tat, soziales Umfeld, Schwere und Art der Gewalttat) können spezielle Interventionen erforderlich machen: Indikationskriterien für unterschiedliche Interventionen müssen entwickelt werden!

4. Ziele Die beiden zentralen Foci der sind: die Untersuchung möglicher Prädiktoren für die Herausbildung einer Traumafolgekrankheit bei akut geschädigten Gewaltopfern und die Erfassung des aktuellen Standes der Opferbetreuung von Gewaltopfern im Stadtgebiet Heidelberg einschließlich der Feststellung des notwendigen Bedarfes.

5. Wir danken dem Weissen Ring e. V. für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Gewaltopferstudie Danksagung

6. Mögliche Bereiche von Prädiktoren für Traumafolgestörungen

7. Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Brewin et al., 2000 Jornal of Consulting and Clinical Psychology k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke

8. Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Brewin et al., 2000, Fortsetzung : k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke

9. Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Ozer et al., 2003: Psychological Bulletin k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke, CI= 95% Konfidenzintervall

10. im Raum Heidelberg • über einen Ein-Jahres-Beobachtungszeitraum hinweg • prospektiv zeitnah zum Delikt (t1 in der 2. Woche) • bei polizeilich bekannt werdenden Gewaltopfern von • Raub bzw. räuberischer Erpressung • sexueller Nötigung incl. Vergewaltigung • gefährlicher Körperverletzung mit Waffe • schwerer Körperverletzung • Freiheitsberaubung • Entziehung Minderjähriger • erpresserischem Menschenraub • Brandstiftung • versuchter Tötung • Suizid von Angehörigen

11. Studiendesign T5: 52. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen -TH T4: 26. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T3: 5. Woche · GeO-I-2 · SKID-I + SKID-II · Fragebögen T2: 3. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T1: 2. Woche · Beziehungsaufbau · GeO-I-1 · Imaginationstest und Fragebögen

12. Drop-Out Übersicht Am Erstinterview haben N = 82 Probanden teilgenommen. Das entspricht 19,1% aller Opfer, die der PD HD übermittelt wurden und 58,2% aller Opfer, die dem Projekt übermittelt wurden

13. Prädiktoren (Geschlecht)

14. Wirtschaftliche Stellung N * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat

15. Prädiktoren

16. Prädiktoren (Krankschreibungen) N Wochen * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat

17. Komorbidität Alle Diagnosen erhoben mit SKID-I zum Meßzeitpunkt t3!

18. Verteilung der Peritraumatischen Dissoziation nach PDEQ p < .01*

19. Krankheitsverarbeitung Die Strategien zur Krankheitsverarbeitung nach einem traumatischen Ereignis korrelieren teilweise signifikant mit dem Auftreten einer PTSD innerhalb der ersten drei Monate. Dies gilt für die Bagatellisierung des Ereignisses (r=.446***) und die depressive Verarbeitung (r=.439***) Akuttraumatisierte, die die Belastung durch das Erlebte abtun oder nicht wahrhaben wollen, die sich zurückziehen, grübeln, sich selbst bemitleiden und mit dem Schicksal hadern, entwickeln eher eine PTSD als andere!

20. Bedarf an Therapie für akut traumatisierte Personen • 24,4 % der Opfer von Gewaltverbrechen, welche an der Studie teilgenommen haben, entwickelten innerhalb der ersten 3 Monate eine PTSD. • 90 % der Opfer, die eine PTSD entwickelten, sind zusätzlich durch mindestens eine weitere komorbide Störung belastet.

21. Übersicht • Start: HeiGOS: Heidelberger Gewaltopferstudie • Voraussetzung: Traumatherapie • Allgemeine Grundsätze • EMDR • Konsequenz: HeiGOS-TH: intakt - Integrierte traumaassoziierte Kombinationstherapie unter Einbeziehung von EMDR

22. Ziele von Traumatherapie • dem Patienten Kontrolle über sein Erleben zurückgeben („Wo Intrusionen waren, sollen Erinnerungen werden“); • eine Integration der Erinnerungsfragmente herbeiführen (“... den Strukturzusammenhang psychischer Repräsentation wieder zu schließen” Küchenhoff 1998); • eine Zeitperspektive aus der präsentischen Unmittelbarkeit, der Zeitlosigkeit der Traumasymptome eröffnen (Kolk, v. d. & McFarlane, 1996); • eine Erweiterung einer ausschließlich auf ein “Trauma” bezogenen Identität erarbeiten (“Ich bin mehr als mein Trauma”) (Reddemann, mdl. Mitteilung).

23. 3 Phasen der Traumatherapie 1.) Initiale Stabilisierungsphase 2.) Traumaexpositionsphase 3.) Phase des Trauerns, der Sinnfindung und der Integration in die bisherige Biographie bzw. in die Persönlichkeit. (seit Janet [1889]: L ‘automatism psychologique. Paris: Alcan)

24. -TH EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

25. EMDR als eine Methode der Traumaexposition • Francine Shapiro, Palo Alto / Kalifornien, 1987 • Manualisierte Form zur Traumaexposition bei PTSD • Weltweit 60.000 Therapeuten • Voraussetzung: abgeschlossene Therapieausbildung

26. EMDR als eine Methode der Traumaexposition • Grundlage: Annahme eines neurobiologisch verankerten Selbstheilungsprozesses ( Spontanremission); • Aktivierung dieses Selbstheilungsprozesses durch bilaterale Stimulation (Auge, Ohr, taktil), Mechanismus letztendlich noch nicht geklärt; • Theorie: Durch die Stimulation werden traum-ähnliche Verarbeitungsprozesse (ähnlich REM-Schlaf) im Gehirn angestoßen, wodurch die in Wort, Affekt und Körpererleben dissoziierten Erinnerungsbruchstücke beschleunigt prozessiert und integriert werden(Shapiro, 1995; Hofmann, 1999; Chemtop et al., 2000).

27. Was ist ? -TH Sollte die einen Bedarf für eine Behand-lung akut traumatisierter Menschen ergeben, so sollte den Probanden eine Behandlungsmöglichkeit angeboten werden können! • Vorhanden: • Kompetenz in der Anwendung von EMDR • Erfahrungen mit Therapiegruppen • Erfahrungen in der Anwendung von Imaginationsübungen

28. Wir danken dem Ehrensenator der Universität Heidelberg Herrn M. Lautenschläger, MLP für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Therapiestudie zu Akut-Traumata Danksagung -TH

29. Ziele -TH Die zentralen Ziele der Studie sind: • 1: die Prüfung und Evaluation der drei Treatments bei akut traumatisierten Menschen: • nur Ambulante Ressourcengruppe ARG • nur EMDR • intakt - ARG in Kombination mit EMDR 2: die Entwicklung eines Therapiemanuals für Praxen und Einrichtungen, in denen akut traumatisierte Menschen Hilfe suchen.

30. Zugang über oder Ambulanz der Psychosomatischen Klinik Einschlußkriterien: ASD-Diagnose, PTSD (Vollbild bzw. subsyndromal), subjektiver Leidensdruck Ausschlusskriterien: floride Psychose, Sucht, Suizidalität 2 Messzeitpunkte: t1: SKID-I /II • Fragebogen; t2 nach der 10. Gruppensitzung: Fragebogen aus t1 Nach jeder Gruppensitzung: Gruppenerfahrungs- und Gruppenleiterbogen. Studiendesign

31. „Gruppenpsychotherapie mit Akut-Traumatisierten heißt Unterstützung auf der Suche nach verlorener Sicherheit, Kontrolle und Normalität“ • Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ • Kontrolle vs. Ohnmacht • Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“

32. 1. Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Ambulante Ressourcengruppe ARG • Durch das Zusammensein mit anderen Traumatisierten Unterstützung dabei finden, an Ressourcen anzuknüpfen - alle sind auch nicht-traumatisiert! • Durch die Kontinuität der Gruppe Sicherheit erfahren • Unterstützung zu erkennen, welche Situationen retraumatisierend wirken; z.B. unvorbereitete Begegnung mit traumatisierenden Situation, Behörden, Arbeitgebern usw. • Triggernde Situationen erkennen, die den Erlebnisfluß des „normalen Alltags“ unterbrechen und Umgang damit lernen Beispielübung: Der sichere Ort

33. 2. Kontrolle vs. Ohnmacht Ambulante Ressourcengruppe ARG • Kontrolle der Flashbacks • Unterstützung, selbst zu entscheiden, welchen ängstigenden Situationen Teilnehmer sich aussetzen wollen (der Zwang, bald gesund zu werden vs. die Angst, das Trauma nie mehr loszuwerden) • Kleinere Schritte zum Aushalten ängstigender Situationen einüben • Erkennen helfen, wo soziale Kontakte in die Normalität zurückführen oder die Isolation verstärken. (z. B. hilfreiche oder weniger hilfreiche Angehörige) Beispielübung: Tresor

34. 3. Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“ Ambulante Ressourcengruppe ARG • Wahrnehmen, wie durch das Trauma-Erleben und Nacherleben die körperliche Grundverfassung mitbetroffen ist • Derzeitige Grenzen körperlicher Funktionen wahrnehmen und achten lernen • Wiederherstellung der „Schlafhygiene“ • Beraten über körperbezogene Behandlungsmöglichkeiten, z.B. Medikamente, Entspannung, etc. Beispielübung: Lichtstromtechnik

35. -TH • Zusammenfassung Ergebnisse PTSD-Symptomatik, gemessen mit PDS-d • (n= 16 Patienten) • PTSD-Symptomatik nimmt in Gesamtstichprobe ab • Die Verbesserung ist am deutlichsten in der kombinierten Therapiegruppe Traumatherapie bei Akuttraumatisierte ist wirksam

36. -TH IES-R (Impact of Event Scale) bei Gesamtstichprobe

37. Zusammenfassung der bisherigen Ergebnisse der -TH • Patienten, bei denen Kontraindikationen für eine EMDR-Behandlung vorliegen, können durch die Behandlung in der Ambulanten Ressourcengruppe ARG eine spürbare Symptomreduktion erfahren. • Für einige Patienten ist die Behandlung in der ARG eine notwendige und ökonomische Ergänzung zur Traumaexpositions-Therapie • Einige monotraumatisierte Patienten können ausschließlich mit EMDR behandelt werden. • Bei einigen Patienten wird erst durch eine längere Behandlung in der ARG eine Traumaexpositions-Therapie möglich.

38. Fazit • Traumafolgestörungen als Folge von Gewalttaten zeigen sich bei fast jedem vierten Opfer bzw. jedem dritten weiblichen Opfer. • Eröffnung eigener Ressourcen, die Herstellung von Schicksalsgemeinschaften, die Information über Traumafolgen und die Bereitstellung „sicherer Räume“ ist ein Bündel von Interventionen, mit dem • Selbstheilungskräfte angestoßen, • Chronifizierungsprozesse unterbunden und • vorhandene PTSD-Störungen beendet werden können!

39. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!