Gestur Pálsson

1. Gestur Pálsson VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM 2006

2. VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM • Algengt vandamál. • Algengasta ástæðan er vökvatap vegna bráðrar maga- og garnabólgu (gastroenteritis), þ.e. niðurgangs með eða án uppkasta eða vegna ónógrar vökvainntöku af öðrum ástæðum.

3. AKÚT GASTROENTERITIS = BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA • SKILGREINING (AAP): Niðurgangur, með eða án annarra einkenna, sem byrjar skyndilega og hefur í för með sér breytingu á samsetningu og aukna tíðni hægða. • ALGENGI (USA): 1,3-2,3 x á ári hjá börnum < 5 ára og er ástæða u.þ.b. 10% innlagna á sjúkrahús hjá þessum aldursflokki. • ÍSLAND: 25-30 þúsund tilfelli/ár?, 150-300 innlagnir/ár?, kostnaður 30-40 millj./ár?

4. AKÚT GASTROENTERITIS BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA • ORSAKIR í þróuðum löndum: • Veirur: Rota-, Calici-, Adeno- (70 - 80%) • Bakteríur: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli, Clostridium difficile • Sníklar: t.d. Giardia lamblia (protozoa, frumdýr)

5. MIKILVÆGIR LÍFEÐLISFRÆÐILEGIR ÞÆTTIR • SAMSETNING LÍKAMANS: • SKILGREININGAR: TBW = ICW +ECW • ECW = INTERSTIAL FLUID + PLASMA VOLUME • BREYTINGAR Á SAMSETNINGU Á MEÐGÖNGU OG EFTIR FÆÐINGU • MUNUR Á BÖRNUM OG FULLORÐNUM.

6. SAMSETNING LÍKAMANS SAMSETNING LÍKAMANS

7. DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM (% af líkamsþyngd) ICW (40%) ECW (20%) Interstitial 15% PV 5% ICW = Intracellular Water ECW = Extracellular Water PV = Plasma Volume

8. ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU LÍKAMANS ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU

9. ÞURRKUR - DEHYDRATION • Physiologisk truflun - sama hvað veldur. • Klínískt mat byggist á: • Sjúkrasögu. • Skoðun sjúklings. • Mati á niðurstöðum rannsókna (ef einhverjar eru). • Á þessum atriðum byggist mat eða greining á vandamálinu, sem leiða ætti til viðeigandi meðferðar.

10. ÞURRKUR - DEHYDRATION • SJÚKRASAGA: Vökvainntaka og tap, hvernig?, hve mikið hefur tapast? Uppköst mikilvæg. Hiti?, hve lengi. Þvaglát. • SKOÐUN: Þyngdin mikilvægust. Meðvitundarástand. Tár. Þurrkeinkenni. Húð (sérlega < 2ja ára ): Elasticitet, turgor (perfusion). Púls, blóðþrýstingur. Irritabilitet, vöðvatónn. • RANNSÓKNIR (ef einhverjar):Serum: Na+, K+, Cl-, Hct,bicarb.Þvag: eþ., ketónur.

11. ÞURRKUR - DEHYDRATION • NIÐURSTAÐA GREININGAR: • Vökvatap: hversu mikill vökvi hefur tapast? • Hver er osmósuþéttni (osmolality)?: Er ósamræmi á milli taps vökva og salta, sem veldur truflaðri dreyfingu á þeim vökva og söltum, sem eftir er í líkamanum. • Af þessu ákveðst alvarleiki og tegund dehydrationar.

12. DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM (% af líkamsþyngd) ICW (40%) ECW (20%) Interstitial 15% PV 5% ICW = Intracellular Water ECW = Extracellular Water PV = Plasma Volume

13. VÖKVATAP - VOLUME • U.þ.b. 5% MISSIR EÐA 50 ml / kg • = VÆG DEHYDRATION • Þorsti, tackycardia, minnkuð tára- og þvagframleiðsla eru etv. einu einkennin. Mögulega innfallin fontanella, minnkaður húðtúrgor og innfallin augu. Almennt ástand gott.

14. VÖKVATAP - VOLUME • U.þ.b. 10% missir eða 100 ml / kg • = TÖLVERÐ DEHYDRATION • Greinileg þurrkeinkenni, þreytt, þurrar slímhúðir, haloneruð augu, innfalin fontanella, minnkuð peripher circulation, tachycardia, minnkað elasticitet og turgor, fölvi, kuldi, blámi, veikur, hraður púls. • Byrjandi lost: 8 - 10% tap.

15. VÖKVATAP - VOLUME • > 10% missir: • = ALVARLEG DEHYDRATION • Fárveikt barn, gráfölt, apatískt, krítískt ástand. Lækkaðurblóðþrýstingur, hraður, veikur púls.Lost af völdum vökvataps yfirvofandi.

17. OSMÓSUÞÉTTNI - OSMOLALITY • TEGUNDIR DEHYDRATIONA: • ISOTON DEHYDRATION: ser Na+: 130 - 150 mEq / l. • Tap bæði extra- og intracellulert. • HYPOTON DEHYDRATION: ser Na+: < 130 mEq / l. • Aðallega extracellulert tap. • HYPERTON DEHYDRATION: ser Na+: > 150 mEq / l. • Aðallega intracellulert tap.

18. DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM (% af líkamsþyngd) ICW (40%) ECW (20%) Interstitial 15% PV 5% ICW = Intracellular Water ECW = Extracellular Water PV = Plasma Volume

19. MISMUNANDI DEHYDRATION - EINKENNI - • EXTRACELLULERT TAP: • Áberandi truflað blóðflæði (circulation). • INTRACELLULERT TAP: • Blóðflæði oft ekki áberandi truflað en þess í stað einkenni frá miðtaugakerfi: • Sljóleiki með hyperirritabiliteti við hvers konar áreiti. Stundum aukinn tónus og hnakkastífleiki. • Húðin deigkennd.

20. MAT Á DEHYDRATION         

21. TEGUNDIR DEHYDRATIONAR Hyponatremic Isonatremic Hypernatremic dehydration dehydration dehydration < 130 mEq/L 130 –150 mEq/L > 150 mEq/L Na : s ¯ ¯ ¯ < - > ¯ Extracellular vökvi < - > ¯ < - > ¯ ¯ ¯ Intracellular vökvi Einkenni dehydrationar dehydrationar einkenni + dehydrationar. CNS- einkenni

23. VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR MEÐFERÐARMARKMIÐ • ENDURVÖKVUN (rehydration): Bæta upp vökva og sölt sem tapast hafa úr líkamanum. • Gefa VIÐHALDSVÖKVA OG SÖLT fyrir endurvökvunar-tímabilið. • Bæta upp ÁFRAMHALDANDI TAP VÖKVA OG SALTA.

24. VIÐHALDSVÖKVI TENGIST BRUNA

25. KALORÍUREGLAN - VIÐHALDSVÖKVI • VIÐHALDSVÖKVI: • 0 - 10 kg = 100 ml / kg líkamsþunga (4 ml/kg/klst) • 11 - 20 kg = 50 ml / kg líkamsþunga (2 ml/kg/klst) • > 20 kg = 20 ml / kg líkamsþunga (1 ml/kg/klst)

26. KALORÍUREGLAN DÆMI • VIÐHALDSVÖKVI FYRIR BARN SEM VEGUR 23 kg: • 0 - 10 kg = 1000 ml. (40 ml/klst) • 11 - 20 kg = 500 ml. (20 ml/klst) • 21 - 23 kg = 60 ml. (3 ml/klst) • samtals 1560 ml / 24 klst = 65 ml / klst.

27. ELEKTRÓLYTAÞÖRF VIÐHALD • Na+ 3 - 4 mEq / 100 kcal. • K+ 2 - 3 mEq / 100 kcal. • Cl- 2 mEq / 100 kcal.

28. VIÐHALDSVÖKVI SÉRSTAKAR KRINGUMSTÆÐUR • HITI : Aukning um 10 - 12% á °C > 37 °C. • VIRKNI (ACTIVITY). • OLIGURIA – POLYURIA. • ÖNDUNARVÉL. • HYPERVENTILATION. • NÝBURAR.

30. ÚTREIKNINGAR Á VÖKVATAPI OG MEÐFERÐ • Reiknað eftir KLÍNISKU MATI Á DEHYDRATION eða BREYTINGU Á ÞYNGD. • REHYDRATIONSTÍMI fer eftir því um hvaða TEGUND DEHYDRATIONAR er að ræða og á HVE LÖNGUM TÍMA hún hefur átt sér stað. • AKÚT DEHYDRATION LEIÐRÉTT Á STUTTUM TÍMA.

31. ISO - HYPOTON DEHYDRATION MEÐFERÐ - VOLUME EXPANSION • FER EFTIR ÁSTANDI BARNSINS: • Ef SLÆMT gefa strax iv bolus: • Ringer-acetat eða 0,9% NaCl 20 - 40 ml / kg á 1 - 2 klst. • Hyponatremía: (norm Na+ - mælt Na+) x 0,6 x þyngd = mmol Na+deficit. • Ef krampar: 3% NaCl iv. á 1-2 klst. (0,54 mmol Na+ /ml).

32. ISO - HYPOTON DEHYDRATION MEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD • Gefa síðan iv: • 2,5% GLÚKÓSA með 5% GLÚKÓSA með • Na+ 80 mEq / l og Na+ 40 mEq / l • eða K+ 20 mEq / l • Ra eða 0,9% NaCl • 1) Gefa 11/2 viðhald 2,5% lausnarinnar í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venju-legt viðhald. • 2) Gefa áfram Ra eða 0,9% NaCl,11/2 viðhald í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venjulegtviðhald.

33. ISO - HYPOTON DEHYDRATION MEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD DÆMI UM VÖKVAGJÖF: 10 kg,10% dehydr.=100 ml / kg. Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring. • EMERGENCY (bolus á 1/2 - 2 klst).: a) Ra eða 0,9% NaCl, samtals 40 ml/kgá 1 - 2 klst. • REPLETION (6 - 7 klst.): a) 2,5%lausnin með Na+ 80 mEq / l. b) Ra eða 0,9% NaCl. • EMERGENCY + REPLETION: = 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst.

34. ISO - HYPOTON DEHYDRATION MEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD DÆMI UM VÖKVAGJÖF (frh):10 kg,10% dehydr.= 100 ml / kg. Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring. • EMERGENCY + REPLETION: = 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst. • EARLY RECOVERY: 100 ml/kg á næstu 16 klst. • Muna eftir að meta óeðlilegt vökvatap meðan á meðferð stendur og bæta það upp.

35. HYPERTON DEHYDRATION MEÐFERÐ • ÖNNUR PATHOFYSIOLOGIA: • hætta á vatnseitrun, krömpum og dauða • E.T.V. LOSTMEÐFERÐ (bolus): Ra, 0,9% NaCl eða 5% Albúmín eða Plasma: 20 ml/kg. • SÍÐAN HÆGT IV: TAP + VIÐHALD: • 5% GLÚKÓSA með • Na+ 30 mEq / l • K+ 40 mEq / l • Á jöfnum hraða á 36 - 48 klst (tap + viðhald).

36. HYPERTON DEHYDRATIONAUKNING Á CSF-ÞRÝSTINGI VIÐ IV BÓLUS 5% GLÚKÓSA 20 ml/kg

37. NIÐURGANGUR • 1. Aukin secretion intestinal crypt fruma: SECRETORY, t.d. Cholera, Enteropat. Coli. • 2. Trufluð absorption: MALABSORPTIVE, t.d. Rotavirus og inflammatoriskir sjúkdómar. • 1. Na+ 60 - 120 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l. • 2. Na + < 40 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l. • Metabolisk acidosis.

38. FRÁSOG • 1. Passive Na+ absorption. • 2. Aktiv Na+ absorption ( Na+ - pumpan ). • 3. Glúkósa-kúplað transport á Na+.

39. ORAL REHYDRATION SEMPER-DUFT • Na+ 60 mEq / l • K+ 20 mEq / l • Cl- 45 mEq / l • Citrat 12 mmol / l • Þrúgusykur 25 g / l

40. ORAL REHYDRATION FRÁBENDINGAR • GENGUR Í > 90% TILVIKA. • VERULEG DEHYDRATION MEÐ CARDIOVASCULER INSTABILITETI. • > 8% DEHYDRATION. • BÖRN < 6 MÁNAÐA. • UPPKÖST (þó ekki alltaf).

41. ORAL REHYDRATION (ORT) GASTROENTERITIS • Niðurgangur án dehydrationar: Venjulegt fæði, etv. Sykursaltlausn. • Væg - tölverð dehydration: Sykursaltlausn 50 - 100 ml/kg á 4 - 6 klst. Síðan venjulegt fæði. Bæta upp niðurgang og uppköst með 10 ml/kg og 2 ml/kg. • Ekki er mælt með lyfjum. • Stemmandi fæði? • Ath: Að 1 tsk. á 1 - 2 mín fresti gefur 150 - 300 ml/klst.

42. MAT Á ÁRANGRI VÖKVAGJAFAR • FYLGJAST MEÐ: • Klínísku ástandi: þurrkeinkenni?, merki um ofvökvun? • Magni vökva og elektrólyta (intake). • Útskilnaði (output). • Breytingum á líkamsþyngd. • Eðlisþyngd þvags. • Serum elektrólytum og kreatínini. • Áframhaldandi tapi.

43. MAT Á ÁRANGRI VÖKVAGJAFAR • ÓNÓG VÖKVUN: • - minnkaður þvagútskilnaður, hækkuð eþ. þvags, þyngdartap, þurrkeinkenni. • OFVÖKVUN: • - aukinn þvagútskilnaður, lág eþ. þvags, bjúgur, óeðlil. þyngdaraukning, lungnabjúgur, hjartabilun. • Eþ. þvags er einföld og ábyggileg mæling til að meta útskilnað sólúta - mæla á 6 - 8 klst fresti. Ath glúkósúríu. • Mæla serum elektrólyta daglega.

44. INTRAOSSEUS MEÐFERÐ

45. INTRAOSSEUS MEÐFERÐ

46. INTRAOSSEUS MEÐFERÐ

47. Vökva- og elektrólytatruflanir hjá börnum LESNING: Dehydration in Infancy and Childhood. Pediatrics in Rewiew 2002; 23:277-82. Fluid and Elektrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Rewiew 2001; 22:380-87. American Academy of Pediatrics. Practise parameter: The management of gastroeneritis in young children. Pediatrics 1996; 97:424-35. BACK TO BASICS. Fluids and Elektrolytes - Clinical Aspects. Pediatrics in Rewiew 1996; 17:395-403. Fluid and Elektrolytes: Physiology. Pediatrics in Rewiew 1993; 14:70-79.

48. Takk fyrir Takk fyrir Takk fyrir