Conflit d’intérêt : Éducation médicale, recherche et soins cliniques

1. Conflit d’intérêt : Éducation médicale, recherche et soins cliniques Irving Gold Vice-président, Relations gouvernementales et affaires externes

2. Document déclaratoire • Je n’ai aucun intérêt financier relatif à quelque industrie ou entreprise privée que ce soit autre que les sommes accumulées dans le cadre de mon REER/REEE. • Les coûts afférents à ma participation d’aujourd’hui sont couverts par l’Université Laval et l’AFMC. • Le français N’est PAS ma langue maternelle… [so, please be patient and forgiving…]

3. « Seuls les morts et les saints n’ont pas de conflit d’intérêt ».” • Sebastián Piñera, président du Chili

4. Qu’entend-on par la notion de conflit d’intérêt? • Circonstance entraînant le risque que les actions ou jugements professionnels relatifs à un intérêt prioritaire soient indûment influencés par un intérêt secondaire. • La circonstance ou le risque doit être géré ou éliminé • Cela n’implique NULLEMENT que le protagoniste est « mauvais »

5. Obligation fiduciaire • Un fiduciaire, c’est quelqu’un qui : • possède des connaissances ou des compétences spécialisées; • a la confiance des autres; • doit respecter des normes de conduite élevées; • évite les conflits d’intérêt; • est responsable ou lié par une obligation (sur les plans de l’éthique et de la loi).

6. Le problème Le milieu universitaire et l’industrie affichent des différences fondamentales sur le plan de leurs ambitions et il est impossible de les concilier totalement dans le cadre du partenariat.

7. Industrie la principale obligation fiduciaire consiste à agir dans l’intérêt véritable des actionnaires – pour faire de l’argent Intérêt secondaire – fabriquer des produits (rentables) bénéfiques pour la santé publique Le CI ne s’applique pas uniquement à des liens avec l’industrie pharmaceutique. Dispositifs médicaux Secteur de la biotechnologie Autres partenaires industriels Gouvernements, ONG, organismes à but non lucratif

8. Professionnels du milieu universitaire la principale obligation sociale, professionnelle, morale et éthique consiste à servir l’intérêt véritable des patients, des étudiants et de la recherche – tout en faisant preuve d’intégrité sur le plan de la recherche, de la qualité des soins prodigués aux patients, de l’objectivité et de la formation fondée sur des preuves La principale obligation fiduciaire des professionnels du milieu universitaire consiste à agir dans l’intérêt véritable de leurs établissements

9. 1° INTÉRÊT/OBLIGATION • Intégrité sur le plan de la recherche • Qualité des soins aux patients • Formation objective • 2° INTÉRÊT • Profit financier • Reconnaissance JUGEMENT POTENTIEL D’INFLUENCE INDUE, RÉELLE OU PERÇUE RÉSULTAT

10. L’éducation médicale façonne et renforce les attitudes et les comportements professionnels des médecins tout au long du continuum d’apprentissage qui débute à la faculté de médecine pour se poursuivre dans le cadre de la résidence et de l’éducation permanente.

11. Portée du problème • Nous devons penser au conflit d’intérêt (CI) dans l’ensemble des mandats tripartites de nos facultés. Il faut envisager la question du CI dans le cadre : • de l’éducation médicale • de la recherche • des soins cliniques • Il n’est pas facile de séparer ces éléments en raison de la nature de l’éducation médicale. • Nous devons aussi examiner les politiques des établissements en matière de CI.

12. Pourquoi maintenant? « Les 17 facultés de médecine canadiennes ont mis en place des politiques en matière de conflits d’intérêts relatives aux membres du corps professoral qui dictent ce qui est acceptable ou non en ce qui a trait aux relations avec l’industrie, explique le Dr David   Hawkins, directeur exécutif de l’Association des facultés de médecine du Canada. Cependant, il n’existe aucune norme nationale… En tant qu’organisme national, on ne nous a pas demandé de traiter de la question », précise le Dr Hawkins. JAMC, le 8 novembre 2005; 173 (10)

13. Total des ventes de produits pharmaceutiques aux É.-U.

14. Dépenses promotionnelles relatives aux médicaments Rx, 1996-2004**

15. Avis de poste à pourvoir – Représentant de commerce en produits pharmaceutiques • Pour un territoire donné, le représentant de commerce en produits pharmaceutiques est chargé de tisser des liens avec les pharmaciens et les médecins afin de promouvoir les produits de l’entreprise pharmaceutique qui l’emploie. On compte au Canada plus de 58 000 représentants pour qui cet emploi comporte de nombreux avantages : • Le niveau de pression au sein du service des ventes est très élevé et les entreprises pharmaceutiques se livrent une féroce concurrence. Pour cette raison, le réseautage constitue la meilleure façon de s’acquitter de ce travail.   • Les représentants de commerce en produits pharmaceutiques devront posséder un baccalauréat universitaire, peu importe la spécialité.  Les entreprises privilégient un candidat dont le profil correspond à leurs attentes et qui est désireux d’apprendre plutôt que des antécédents scientifiques. • Faire preuve d’entregent • Savoir écouter et posséder un pouvoir de persuasion • Faire preuve de tact et de diplomatie • Posséder une curiosité intellectuelle • Être méthodique et posséder un sens analytique

17. Quel message devons-nous retenir? L’industrie dépense de l’argent sur des activités de promotion (et autres points que les politiques en matière de CI sont censées résoudre) car elle sait que cela fonctionne. Pensez-y. L’industrie sait que cela fonctionne. Elle n’agirait pas ainsi autrement.

18. Qui se soucie du problème? • Le public • Les gouvernements* • Le corps médical • Les étudiants

19. Le public

20. « L’honnêteté est la meilleure politique » « Oui, bon d’accord! Mais quelle est la deuxième meilleure politique? »

21. « Attendez, il ne s’agissait pas de mensonges. Ce n’était que de l’interprétation partisane! »

22. Voici une quantité suffisante pour un mois…je ne recommande pas vraiment Zoloft pour le pied d’athlète, mais bon, je ne suis que médecin après tout. Je suis sûre que l’information que vous avez obtenue de cette publicité télévisée est beaucoup plus à jour que les connaissances que j’ai acquises dans le cadre de ma formation médicale.

23. Gouvernement(s)* • Sénateur Chuck Grassley • Républicain, Iowa • A amorcé une enquête sur des paiements non déclarés versés par des compagnies pharmaceutiques à des médecins • Joseph Biederman (Harvard) • Alan Schatzberg, (Stanford) • Charles Nemeroff, (Emory)

24. Le corps médical • Mai 2008 : The Macy Report: Continuing Education in the Health Professions: Improving Healthcare Through Lifelong Learning • Juin 2008 : Le groupe de travail de l’AAMC présente un rapport sur le financement industriel • Décembre 2008 : L’AFMC appuie les politiques de l’AAMC sur le financement industriel. • 2009 – Institute of medicine report – Conflict of interest in medical research, education and practice

25. Étudiants

29. Les cadeaux • Les cadeaux, peu importe leur taille, influencent le comportement • Selon Katz et al., • « Lorsqu’un cadeau est donné ou qu’un geste est posé, qu’il soit grand ou petit, le destinataire se sent redevable. L’obligation de donner en retour, consciemment ou inconsciemment, a tendance à influencer le comportement…. Les sentiments d’obligation ne sont pas liés à la taille de la faveur ou du cadeau initial »1 • Néanmoins, la plupart des médecins croient à tort que le fait de recevoir des cadeaux n’influence pas leur comportement2

30. Cadeaux • L’industrie pharmaceutique dépense environ 12 milliards de dollars par année en cadeaux et paiements à des médecins (NEJM 10/2004) • De nombreuses études publiées démontrent que les cadeaux, quelle que soit leur taille, influencent les décisions relatives aux prescriptions, ce qui touche directement les patients. Le personnel médical sous-estime de façon constante l’étendue de la mesure dans laquelle il est influencé personnellement. Les repas parrainés par l’industrie constituent une forme de cadeaux.. • Tous les cadeaux et repas offerts sur place financés par l’industrie sont interdits, peu importe leur nature ou leur valeur.

31. Relations de consultation • Les relations de consultation avec l’industrie doivent être assujetties à un examen ou à l’approbation de l’établissement. En outre, elles doivent être décrites dans un contrat officiel ou encore, le paiement pour services rendus doit être proportionnel à la tâche.

32. Relations d’allocution financées par l’industrie • Les relations de recherche avec l’industrie peuvent nécessiter la prestation de présentations publiques utiles et de discours par les chercheurs. Cependant, l’industrie a également recours à des médecins du milieu universitaire pour appuyer les objectifs commerciaux en identifiant les conférenciers qui véhiculent un message positif sur le médicament en question et en cultivant avec eux des relations. De telles relations continues, parfois appelées « bureaux des conférenciers », sont inutiles et néfastes. • Les relations d’allocution ne doivent pas fonctionner comme des cadeaux de facto ou des occasions de marketing. Une politique efficace ne doit pas implicitement (a) permettre des ententes d’allocution à long terme ou (b) donner le droit à l’industrie de jouer un rôle dans la détermination du contenu de la présentation. .

33. Les gens ne sont pas toujours capables d’identifier leurs propres conflits...

34. Divulgation • Le personnel est tenu de divulguer tout lien financier passé et présent avec l’industrie (p. ex., ententes de consultation et d’allocution, subventions de recherche) sur un site Web offrant un accès public et/ou de prévenir les patients lorsqu’une telle relation peut représenter un conflit d’intérêt apparent. • Divulgation interne universellement requise à l’administration de la faculté de médecine ou de l’hôpital. (Les politiques nécessitant la divulgation uniquement lors de présentations ou de publications ne satisfont pas à ce critère.)

35. L’avenir…

36. Échantillons de médicaments • L’industrie pharmaceutique américaine distribue quelque 18 milliards de dollars par année d’échantillons de médicaments. Des études publiées montrent qu’une importante proportion de ces échantillons est utilisée par les médecins, les employés et leurs familles. Une telle utilisation constitue un conflit d’intérêt financier flagrant n’offrant aucun avantage possible aux patients.

37. Lorsque des échantillons de médicaments sont acceptés et distribués en milieu clinique, les normes courantes de contrôle des stocks, d’interaction médicamenteuse et de filtrage du dosage, d’étiquetage et de documentation peuvent être contournées. • En outre, la distribution d’échantillons est connue pour avoir amené les médecins à prescrire des médicaments qui diffèrent de leur choix de médicament privilégié, réduisant leur prescription de médicaments non annoncés en faveur de médicaments annoncés et diminuant leur utilisation de thérapies de première ligne (relativement à des thérapies de deuxième ligne). Cela signifie que la distribution directe d’échantillons aux médecins peut, dans l’ensemble, accroître les coûts tout en réduisant la sécurité et l’efficacité de la prescription.

38. Les échantillons de l’industrie sont interdits, sauf dans certaines circonstances précises approuvées par l’institution qui protège les intérêts des patients et empêche l’utilisation d’échantillons comme outil de marketing. • Politiques qui incorporent les échantillons dans un programme plus vaste conçu pour assurer la disponibilité de médicaments de marque et de médicaments génériques pour les patients sous-assurés; la politique doit empêcher que les échantillons soient donnés directement aux médecins par des représentants commerciaux d’entreprises pharmaceutiques.

39. Achat • Les particuliers aux prises avec des conflits d’intérêts financiers ne devraient pas prendre les décisions d’achat de l’établissement. Les décisions influencées par des conflits personnels peuvent affecter de façon néfaste les coûts de l’établissement et la qualité des soins prodigués aux patients. • Les comités qui supervisent les achats de dispositifs médicaux/produits pharmaceutiques devraient exclure les personnes entretenant des relations financières avec des fabricants de médicaments ou de dispositifs médicaux. L’exclusion peut être propre à la participation à des décisions particulières pour lesquelles le membre du personnel affiche un conflit d’intérêt. Cette politique n’empêche pas les spécialistes cliniques d’aviser un comité, en autant que les conflits potentiels soient dévoilés.

40. TABLEAU 5-1 Interactions des étudiants de troisième année avec des entreprises pharmaceutiques (n=826)

41. Représentants commerciaux de l’industrie • Le rôle des représentants commerciaux de l’industrie consiste à augmenter les ventes de médicaments produits par leur société. Leur permettre d’accéder au personnel médical ou aux étudiants ne sert pas les intérêts des patients ou du personnel. • Les représentants de produits pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux n’ont pas le droit de rencontrer les membres du corps proressoral, peu importe l’emplacement, ou n’ont pas le droit de vendre leurs produits à l’intérieur du centre médical et des cliniques et bureaux connexes. (Des exceptions peuvent être faites à des fins non commerciales, comme dans le cas d’une formation relative aux dispositifs ou à l’équipement.) • On permet aux représentants de sociétés pharmaceutiques de rencontrer les membres du corps professoral, mais sous certaines conditions strictes (p. ex., seulement dans les secteurs où on ne prodigue pas de soins aux patients ou sur rendez-vous seulement).

42. Formation • L’appui financier ne doit en aucun cas influencer le contenu des activités éducatives. Lorsqu’un appui financier de l’industrie aide à la prestation d’activités éducatives, il ne doit pas être lié aux intérêts d’une société en particulier relatifs à la promotion de produits spécifiques. Par conséquent, un cloisonnement devrait séparer le donateur de ceux qui élaborent l’activité éducative. • L’industrie n’a pas le droit de fournir un appui financier direct dans le cadre d’activités éducatives, notamment la formation médicale continue (FMC), directement ou par l’entremise d’une agence auxiliaire. (Toutefois, les sociétés peuvent verser des fonds non affectés dans un fonds central ou un organisme de surveillance au centre médical qui, à son tour, mettra les fonds en commun et les affectera à des programmes distincts de toute participation ou de tout contrôle de l’industrie.)

43. Le personnel ne peut accepter ni paiement, ni cadeau ni appui financier de l’industrie pour assiter à des conférences et à des réunions. (On peut faire exception pour des repas modestes, s’ils font partie d’un programme plus vaste.) Les subventions de voyage ne peuvent être acceptées que si elles sont assujetties à une approbation de l’établissement ou si l’industrie ne peut choisir (« réserver ») les bénéficiaires. • La politique doit empêcher l’industrie d’affecter une personne ou d’octroyer des fonds pour appuyer la formation de personnes précises (les bénéficiaires doivent être choisis par l’établissement ou le département), ou encore, la politique doit demander à l’établissement de revoir les fonds donnés. (Cela n’empêche pas les subventions qui financent un projet de recherche précis).

44. Programme d’études de la faculté de médecine • Les étudiants sont formés pour comprendre les politiques des établissements en matière de conflits d’intérêt et reconnaître comment la promotion de l’industrie peut influencer le jugement clinique.

45. Neuroscience Read Montague, Ph.D. Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMF) A identifié les régions du cerveau traitant des récompenses Démontre qu’il existe « des composantes autonomes qui influencent, à son insu, une personne à faire confiance à quelqu’un d’autre…et que les [cadeaux] amènent les récipiendaires à afficher, inconsciemment, des comportements réciproques. » Étude des illustrations – les logos des commanditaires augmentent l’appréciation des habiletés.

46. Psychologie Dan Ariely, Ph.D. Les gens trichent quand ils en ont l’occasion Les gens ne trichent qu’un tout petit peu Le fait de tricher n’est pas lié à la taille de la récompense qu’une personne obtiendra en trichant Les gens savent qu’ils trichent Lorsqu’ils trichent « un tout petit peu », les gens ne se considèrent pas comme malhonnêtes

47. Psychologie, suite Le fait de rappeler aux gens les 10 commandements ou l’existence d’un code d’honneur a permis d’éliminer complètement la tricherie (divulgation) – même si un tel code n’existe pas. Lorsque les récompenses en argent sont remplacées par des articles non monétaires, les gens ont davantage tendance à tricher

48. Économie comportementale • George Loewenstein, Ph.D. • Les gens fondent leurs décisions non seulement sur des facteurs économiques, mais sur une série de raisons inconscientes • Recherche sélective de l’information • Traitement partial de l’information • Il est facile de faire dévier les gens des bonnes intentions • Les gens ne sont pas conscients de ces processus

49. « Les médecins qui bénéficient personnellement du fait de recommander un médicament en particulier, un traitement, une procédure ou un essai clinique n’auront aucun mal à trouver des excuses pour justifier que cette décision a été prise dans l’intérêt du patient ».

50. Politique publique Max Bazerman, Ph.D., D. Sc. http://www.youtube.com/watch?v=vJG698U2Mvo « Les gens ne sont pas des machines de traitement de l’information parfaites…nous sommes capables d’ignorer ce que nous ne voulons pas voir et cherchons la confirmation de ce que nous voulons croire – sans intention consciente de nous mentir à nous-même ou de tromper quelqu’un d’autre. »