Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs

1. Décisions et soins de finde vie aux soins intensifs Jacques Brochu, M.D. Professeur de clinique Département d’anesthésiologie Université Laval Le 24 janvier 2008

2. Plan • Historique • Épidémiologie • Principes éthiques • Communication • Soins palliatifs et soins intensifs • Retrait de la ventilation • Conclusion

3. Historique • Moyen âge : hospice • 1967 : Hospice St-Christophe Cecely Saunders : approche holistique • 1990 : « Culture curative » vs « culture palliative » USI vs hospice

4. 3 918 décès (13,5 %) 21 % USI + RCR 41 % Abstention 36 % Interruption 2 % Euthanasie ÉpidémiologieDécès aux soins intensifs ENQUÊTE EUROPÉENNE 31 417 admissions The Ethicus study, JAMA 13 2003, vol 290, no 6 : 790-797

5. ÉpidémiologieDécès aux soins intensifs ENQUÊTE AMÉRICAINE 74 502 admissions 6 303 décès (9 %) 24 % USI + RCR 34 % Abstention 36 % Interruption 6 % Mort cérébrale Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 : 1163-1167

6. Principes éthiques

7. Principes éthiques • Autonomie Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992 Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité • USA : Patient Self-Determination Act 1990 • Québec : Réforme du code civil en 1994 Articles 10 à 25, Code civil du Québec

8. Droit à la vérité • Droit au pronostic honnête • Nature de la maladie • Risques prévisibles • Choix possibles • Option de ne pas traiter • Répondre aux questions « Framing » Articles 10 et 29, Code civil du Québec

9. Distinctions éthiques Soins ordinaires = Soins extraordinaires Proportionnalité Souffrances >> bienfaits Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

10. Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Mourir dans la dignité CONCEPTS FONDAMENTAUX Futilité Proportionnalité Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

11. Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

12. Distinctions éthiques Euthanasie Suicide assisté  Soulager et laisser mourir DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

14. Distinctions éthiques SOINS PALLIATIFS ABANDON THÉRAPEUTIQUE • Relation fiduciaire avec le patient • L’autonomie • La lucidité • L’humanité • La fidélité Conseiller Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

15. Frontières de l’autonomieFutilité Autonomie Paternalisme DÉFINITIONS • Physiologique • Quantitative • Centrée sur les ressources • Intégrité professionnelle « CENTRÉE SUR LE PATIENT » Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

16. Futilité Décisions des patients et des familles Diagnostic primaire NON • Race • Éducation • Handicap physique • Décideur privilégié • Support familial « OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE » Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

17. C U R A T I F C U R A T I F F I N D E F I N D E V I E V I E P A L L I A T I F P A L L I A T I F ÉVALUATION Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

18. NON Histoire naturelle d’un épisode de soins • Âge • Indices de sévérité • Volontés du patient? • Incertitude du Pronostic • Religion du médecin • Culture organisationnelle (Oregon vs New York) Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

19. Communication Ventilation mécanique prolongée SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

20. Communication SUPPORT phase II : résultats SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 : 1591-1598

21. Attentes en fin de vie • Éléments les plus importants : • Confiance envers le médecin traitant • Éviter la prolongation de la mort • Droit à la vérité • Préparer la fin de vie CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

22. Définition Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL: ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il s’agit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL. OMS

23. Interruption thérapeutique • Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient • Abstention est moralement équivalente à l’interruption thérapeutique • Le corollaire de 1 et 2; l’abstention thérapeutique justifie l’interruption de tous les traitements en cours • Toute action avec l’INTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique • Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale

24. Doctrine du double effet 4 RÈGLES • Acte en soi doit être bon • L’intention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités • Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement) • Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort) Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

25. Doctrine du double effet 1. Nature de l’acte 2. L’intention de l’acteur 3. 4. Circonstance « La fin ne justifie pas les moyens » Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

26. Traitement des symptômes Guidelines • Narcotiques selon échelle équianalgésique • Voie d’administration • Protocole de titrage • Règles pharmacocinétiques et dynamiques • Traitement des effets secondaires • Traitements adjuvants • Anticonvulsivant • Stéroïdes CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

27. Doctrine à double effet • Protocole de retrait thérapeutique • Préparation • Sédation/analgésie • Sevrage • ↑ doses narcotiques : 2 à 3 X benzodiazépine : 7 X Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5 Temps au décès : inchangé

28. Doctrine à double effet

29. Retrait des soins de ventilation Humaine et scientifique Sevrage du ventilateur Extubation

30. Sevrage du respirateur Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135

31. NON Sevrage progressif Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77

32. Extubation vs pièce en T • Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77 Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

33. Sevrage vs Extubation Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

34. NON-MALFAISANCE DOUBLE EFFET TRANSPARENCE MORALE Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

35. Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

36. Conclusion Culture « CURATIVE » Culture « PALLIATIVE » Moyens utilisés « Outcome » : décès Évaluation + Jugement « Outcome » Moyens utilisés INTENTIONS

37. The secret of the care of the patient is caring for the patient Francis Peabody

38. VNI et soins palliatifs Clarifier l’objectif VNI Ventilation sans intubation Symptomatiques Curatif Palliatif Sans monitoring Sédation PRN Monitoring  Sédation Inconfort Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:435-451

39. Curares • Aucune place en retrait thérapeutique • Circonstances acceptables • Impossibilité d’un renversement en temps utile • Myopathie sévère au curare • Évolution rapide : aucun renversement en temps utile Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

40. Attentes en fin de vie • Famille très cohérente avec le patient • Consentement substitué • Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic) CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

41. Communication RéanimationCardioRespiratoire SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

42. Symptômes : autres modalités • Délirium : Tx spécifique • Autres Tx : pas desevrage • L’accès au patient est impératif : • Moniteur – tubes – etc. CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

43. Traitement de dyspnée • Non pharmacologiques • O2, Vaponephrine, VNI • Pharmacologiques • Narcotiques : 1ère ligne • Benzodiazépines : adjuvant CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

44. « Non, vous ne pouvez pas!  Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »