Fistules recto-vaginales (recto-urétrales)

1. Fistulesrecto-vaginales(recto-urétrales) Valeria de Franco Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

2. Définition • Communication anormale entre rectum et vagin à travers la cloison recto-vaginale

3. Problématique • Étiologies multiples • Altération de la qualité de vie • Traitements variés du plus simple au plus compliqué • Résultat incertain • Peu de facteurs prédictifs de succès Manaouil 2004 Dargent 1995

4. 1ère étape :définir les lésions Examen clinique (AG) • Antécédents obstétricaux / périnéaux • Scores de continence anale • Examen périnéal complet • Anuscopie / rectoscopie : Recherche de l’orifice primaire et secondaire

5. 1ère étape :définir les lésions Examens complémentaires Sahni 2008 Stocker 2002 • Place importante de l’IRM • Trajet • Abcès • Exploration sphinctérienne • Échographie endo-rectale et anale • Manométrie anorectale Tsang 1998

6. Classification de Rothenberger 1983 Simples 2/3 inférieur du vagin  2,5 cm de diamètre Cause traumatique ou obstétricale Complexes 1/3 supérieur du vagin > 2,5 cm de diamètre Cause MICI, radiothérapie, cancer

7. Formes de bon pronostic • Fistule pauci-symptomatique • Absence de suppuration • Trajet long, oblique et fin • Rectum sain par ailleurs • Absence de tares (diabète non équilibré, corticothérapie, irradiation récente ou ancienne, terrain immunodéprimé) • Acceptation par la patiente du risque d’échec (compliance) Manaouil 2004

8. Colostomie ? • Savoir la proposer tôt, voire systématiquement • Alternative ? • Régime sans résidus • lavements pluriquotidiens • jeûn sous alimentation parentérale exclusive • Stomie bien appareillée > fistule productive • Fermeture spontanée des fistules simples obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans 50% des cas Mazier 1995

9. Colostomie ? • Indications de stomie temporaire d’emblée • retentissement fonctionnel majeur • tableau septique grave • récidives multiples

10. Principes chirurgicaux généraux • Fermeture du versant rectal (haute pression) • Suture vaginale moins indispensable • Excision du trajet fistuleux • Suture sans tension : mobilisation large et dissection atraumatique • En tissus sains : • constitution d’une cicatrice péri-orificielle stable (3 à 6 mois) • Pas de lambeau sur un sphincter lésé Rothenberger 1983

11. Prise en chargeNiveau 1 L’encollage de la fistule Cintron 2000 • Drainage en seton Faucheron 1996

12. Prise en chargeNiveau 2 Intervention de Musset Musset 1979 • Lambeau d’avancement rectalAbbas 2008

13. Graciloplastie Wexner 2008 Lambeau de Martius Gosselink 2008 Prise en chargeNiveau 3

14. Fistules post-obstétricales Plutôt conservateur Meilleur pronostic Fistules post-radiques Plutôt chirurgical Fistules sur cancer Dépend du pronostic carcinologique Fistules chirurgicales A priori chirurgicales Colorectale de bon pronostic Colo- et iléo-anale de moins bon pronostic Fistules de la maladie de Crohn Primum non nocere Anti-TNF / Setons Andreani 2007 Situations particulières

15. Situations particulières Fistules recto-urétrales • Souvent post-chirurgicales (prostate) • A priori chirurgicales • Colostomie • Décision thérapeutique initiale d’une importance capitale Bukowski 1995 Gupta 2008

16. Conclusion • Situation non rare • Pas de consensus • Place importante de la chirurgie • En particulier de la colostomie • La première chirurgie doit être la meilleure, l’urgence est de bien réfléchir !