Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes

1. Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes Leïla POTTON DESC réanimation médicale 2è année

2. Rappel anatomique et terminologie Fasciite nécrosante = nécrose de l’aponévrose

3. Classification • Caractère nécrosant ou pas ++ • FN = implication de l’aponévrose, non du fascia. Indication chirurgicale • Selon la topographie: membre, cervico-faciale, périnée… • Selon la profondeur: DHBN, Fasciite, myonécrose • Selon le germe, type 1 / 2 / 3 • Combinaison des précédents Tiu , ANZ J Surg 2005

4. Epidémiologie • Mal connue en France • Environ 1000 cas / an aux USA (E. Simonsen Epidemiol Infect 2006) • Durée moyenne de séjour de 21 j en SI , 32 j à l’hôpital (Endorf, J Burn Care Res 2008) • Mortalité élevée de 20 à 40 % selon les séries

5. Le diagnostic est clinique Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

6. Hasham, BMJ 2005;330;830-833 Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38;9;460-469

7. AINS Effraction cutanée Sujet sain Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

8. La biologie n’est pas discriminante The LRINEC score, Wong CH, Crit Care Med 2004

9. Place de l’imagerie • Radiographie Gaz + Clinique = DHBN Mais faible sensibilité Wall DB, Am J Surg 2000 • TDM Très sensible mais peu spécifique. Diagnostic des abcès profonds • Echographie Diagnostic différentiel

10. IRM Brothers, J Am Coll Surg 1998

11. Microbiologie • Inoculum élevé: 1010 à 1012 bactéries/mg de tissu • Hémocultures positives dans 10-35 % des cas • Aspiration de sérosités • Ponction sous cutanée après injection de 10 ml de sérum phy • Pas d’écouvillonage • Prélèvements per opératoires ++ « Aucun site ni aucun signe clinique ne laisse présager d’un germe en particulier » Bédos, AFAR 2006

12. 3 types microbiologiques • Type 1: Polymicrobien aéro-anaérobie 55 à 75 % des DHBN → Streptocoque A, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries → Bacteroides, clostridium, champignons Site: Périnée, tronc chez l’immunodéprimé, ORL Terrain: Diabète, AOMI, obésité, I rénale, VIH, Chirurgie, piqure d’insecte, perforation intestinale, OH Facteur déclenchant: aucun identifié dans 20 – 50 % des cas

13. DC Elliott, An Surgery 1996

14. Type 2: Streptocoque A +/- Staphylocoque doré Syndrome de choc toxique dans 50 % des cas Terrain: aucun en particulier Facteur déclenchant: traumatisme, drogues IV, postpartum, brûlures étendues, contact avec un cas, AINS • Type 3: Clostridum Perfringens dans 70 – 80 % des cas Facteur déclenchant: traumatisme ou chirurgie

15. Traitement • Antibiothérapie large spectre adjuvante à la chirurgie • Chirurgie urgente d’excision large • Traitement du choc • Support nutritionnel ± Immunoglobulines polyvalentes ± Oxygène hyperbare

16. Antibiothérapie • Conditions locales défavorables ➝ Inoculum important ➝ Microthromboses ➝ Œdème compressif, acidose, anaérobiose ➝ Réaction inflammatoire majeure, zones purulentes • Conditions générales défavorables ➝ Hypoprotéinémie ➝ Défaillances rénale et hépatique

17. Le choix de l’antibiothérapieConsensus SPILF 2000 DHBN des membres et cervico-faciales Cible: Strepto A et anaérobies Pénicilline G + Clindamycine ou rifampicine DHBN de l’abdomen et du périnée Cible: Streptocoques, anaérobies et entérobactéries Péni large spectre (uréido) + Imidazolé + aminoside Toxicomane: + antistaphylocoque Immunodéprimé: anti pyocyanique

18. Le choix de l’antibiothérapiePractice guidelines IDSA 2005

19. Le choix de l’antibiothérapieBédos, AFAR 2006 DHBN des membres et cervico-faciales Péni G ou amox + Clindamycine ou rifampicine Amox / ac clavulanique + gentamycine DHBN de l’abdomen et du périnée Cefotaxime OU Pipéracilline + Metronidazole + gentamycine Amox ou Ticar/ ac clavulanique OU Ticar / Tazobactam + gentamycine

20. Les nouveaux antibiotiques Nathwani, Int J Antimicrobial Agents 2009

21. Le traitement chirurgical • Facteur indépendant de mortalité si retardé ➚ de 4,2 à 38 % de mortalité si retardée de quelques heures ou imparfaite ( Bilton BD, Am surg 1998) • Reprises chirurgicales fréquentes, « second look » • Excision large de tous les tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains bien vascularisés • Difficulté +++, chirurgien entrainé

23. Boyer A Int Care Med 2009

24. Traitements adjuvants • Support nutritionnel • Hospitalisations longues, terrain, hypercatabolisme • Immunothérapie • Immunoglobulines si Strepto A, neutralisation des exotoxines • Oxygène hyperbare • résultats divergents

25. Conclusion • Pathologie grave et trompeuse • Survient sur tout terrain • Souvent polymicrobienne • Chirurgie en extrême urgence et répétée • Morbidité et mortalité élevées

26. Pronostic Giuly AFAR 2006

27. Facteurs de virulence • Streptocoque A: • Capsule, protéine M impliquées dans la phagocytose et l’adhérence bactérienne aux cellules • Streptodornases, streptokinases, hyaluronidase facilitent la progression dans les tissus • Streptolysines participent à la nécrose tissulaire • Exotoxine pyrogène A • Clostridium • Toxines alpha et theta responsables d’hémolyse, thromboses microvasculaires, myonécrose • Toxine alpha inhibe contractilité myocardique

28. Rappel anatomique et terminologie Dermohypodermite bactérienne non nécrosante = érysipèle DHBN = nécrose du tissu conjonctif et adipeux sans atteinte de l’aponévrose Fasciite nécrosante = nécrose de l’aponévrose Méd Mal Infect 2000, conférence de consensus SPILF