TÜBERKÜLOZ

1. TÜBERKÜLOZ T.C.Sağlık BakanlığıTürkiye Halk Sağlığı KurumuTüberküloz Daire Başkanlığı

2. Tüberküloz (verem) hastalığı nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır.

3. Nasıl bulaşır? KaynakHava yoluSağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşmaile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE olur

4. Bulaşmada damlacık çekirdeği • Konuşma ile 0-210 partikül • Öksürme ile 0-3.500 partikül • Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül çıkarılır. 1 Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur. 2 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir. 3 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

5. VEREM HASTALIĞI NASIL OLUŞUR? • Solunum yoluyla alınan verem mikrobu verem enfeksiyonunayol açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta verem basilinin sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur. • Enfekte olan kişilerin %5’i 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur, %5’inde ise verem mikrobu vücutta sessiz olarak bekler. • Vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan verem mikrobu çoğalarak verem hastalığına yol açar.

7. Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

9. TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONUNUN TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA DÖNÜŞMESİNİ KOLAYLAŞTIRAN DURUMLAR 5 yaş altındaki çocuklar, yaşlılar, HIV enfeksiyonu olan kişiler, Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler, Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar, İdeal vücut ağırlığının %90’ından daha az kiloda olanlar, Sigara içenler, ilaç bağımlılığı olanlar ya da alkol kullananlar.

10. Hastaya ait faktörler Balgamda basil sayısının fazla olması bulaşmayı artırır (yayma pozitifliği en fazla bulaştırır). Balgamdan ya da diğer materyallerden aerosol oluşması (öksürük, sulu balgam, nebülizör kullanımı) bulaşmayı artırır. Basilin canlılığı bulaşmayı artırır (anti-tüberküloz ilaçlarla bulaşma azalır). Basilin virülansı bulaşmayı etkiler. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 10

11. Ortama ait faktörler Ortamın havalandırılması basili seyreltir. Havalandırma sisteminin aynı havayı HEPA filtreden geçirmeden ya da UV uygulamadan tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. Ultraviyole, güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. Kaynağa yakın olma karşılaşılan basili artırır (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastalık uzak temaslılara göre daha fazladır). Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler

12. Hedef kişiye ait faktörler Hastalığa/basile kişisel direnç (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, TB dışı mikobakteri enfeksiyonları) bulaşmayı azaltır. Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar bulaşmayı artırabilir. Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre artınca bulaşma artar. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler

13. TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA Suya düşen taş prensibi* Rastlantısal temaslı Aile Kaynak hasta Akraba, arkadaş Enfekte olmayan Enfekte olan * Veen 1992 Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

14. TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR

15. Dünyada Tüberküloz • Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,5 milyon insan veremden ölmektedir. • 2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir. • Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır. • Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır.

16. Tahmini TB İnsidans Hızları - 2011 Her yüz bin kişide tahmin edilen yeni TB vakası Tahmin yok Bilgi yok Türkiye TB İnsidansı: Yüzbinde 24 WHO, Global Tuberculosis Control - 2012

17. TÜRKİYE VERİLERİ

18. Türkiye’de Yıllara Göre Olgu Sayıları ve Olgu Hızları

19. 2011 YILI VERİLERİ Türkiye’nin 2011 yılı toplam tüberküloz hastası sayısı: 15.679

20. İLLERE GÖRE TOPLAM TB OLGU HIZLARI, 2011

21. Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Olgu Hızları (100.000’de), 2011 21

22. Yeni TB olgularında HIV prevalansı, 2011 Tüm yaşlarda HIV Prevalansı (%) Tahmin yok Bilgi yok Türkiye’nin 2011 yılı HIV pozitif TB hasta sayısı 29 WHO, Global Tuberculosis Report 2012

23. VEREM TANISI

24. TANI - Semptomlar • Solunum Sistemi Bulguları • Öksürük • Balgam çıkarma • Hemoptizi • Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı • Nefes darlığı • Ses kısıklığı • Sistemik Bulgular • Ateş (intermittan) • Gece terlemesi • İştahsızlık, kilo kaybı • Halsizlik, yorgunluk • Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.) İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir.

25. TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması • Şikayetlerin başlangıcı ve seyri, • Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler, • Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı, • Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı, • Hastalık için yatkınlık (HIV(+), Diabetes Mellitus, silikozis, Kronik Böbrek Yetmezliği, steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..), • Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

26. TANI - Bakteriyoloji Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır İncelenebilecek Örnekler:Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, vb. Mikroskopi: Arka arkaya 3 ayrı günde çıkarılmış sabah balgamında, ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi. Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi. İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması.

27. TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir

28. TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir. Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri Kaynak: Core Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know, Fifth Edition 2011, CDC

29. TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI Sol akciğerde infiltrasyon *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir. *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. Sağ üst alanda kavite

30. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (PPD) • Cilt içine enjeksiyon yapılır.48-72 saat sonra • oluşan kabarıklık ölçülür • PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını (enfekte olduğunu) gösterir. • Kesin hastalığı göstermez. Kaynak: Self-Study Modules on Tuberculosis, CDC, 2010

31. Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri

32. Hastalığın tuttuğu organlar • Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık • Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar. • Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir. • Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar • En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur. • Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir. Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir.

33. BİLDİRİM VE KAYIT Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Tanı konduktan sonra 24 saat içinde Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirilir. Tanı konulan verem hastaları TSM Verem Birimlerinde (verem savaşı dispanserleri) kaydedilir.

34. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

35. TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: • Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. • İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullanılmalıdır. • İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. • Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır. • Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.

36. Tüberküloz tedavisinde kullanılan birinci seçenek ilaçlar • İzoniyazid (H) • Rifampisin (R) • Pirazinamid (Z) • Morfozinamid (M) • Streptomisin (S) • Etambutol (E)

37. Hastanede yatırılması önerilen hastalar • Genel durumu bozuk olanlar, ilerlemiş hastalığı olanlar, • Menenjit tüberkülozlu hastalar, • Önemli hemoptizisi olanlar, • Diyabeti kontrol altına alınamayan olgular, • Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar, • İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular, • Yatış gerektiren ek hastalığı olanlar, • Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular, • Evsizler, bakıma muhtaç durumda olanlar.

38. İlaç Direnci

39. ÇOK İLACA DİRENÇ-ÇİD • Çok ilaca direnç (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür. • ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma hastanesinde (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule ve Süreyyapaşa, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastaneleri) ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler.

40. DUYARLI TB-DİRENÇLİ TB Duyarlı TBDirençli-TB Tedavi başarısı % 95-99 % 56-80 Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24 ay İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $ İlaç toksisitesi az çok Ölüm riski az çok İşgücü kaybı kısa uzun

41. DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT)

42. Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler • Bilgili, motive ve güler yüzlü sağlık çalışanları, • Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı, • Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması, • Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek, • Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması, • Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak, • İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi.

43. DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ NEDİR ? • Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için, tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün • bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından içirtilmesini esas almaktadır. • Ülkemizde de “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT) • uygulanmaktadır. Doğrudan Gözetimli Tedavi paketi Soldailaç direnci olmayan hastanın bir günlük ilaç poşeti, sağda ilaç direnci olan hastanın bir günlük ilaç poşetleri görülmektedir. 43

44. Neden DGT? • Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır. • Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması için yeterlidir. • Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır. Bu nedenle hedefimiz: • Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak, • Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek.

45. Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) • Politik kararlılık, • Kalite kontrollü balgam bakteriyolojisi ile olgu bulma, • Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç içirilmesi, • Kesintisiz ilaç desteği, • Standart kayıt ve raporlama sistemi.

46. DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir. • En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu, • Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme, • Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler, • Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.

47. Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın muhtemel sonuçları • Hastalık tablosunun tekrarlaması, • İyileşememe, • Bulaştırıcılığın devam etmesi, • İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması, • Ölüm riskinin artması, • Tedavi maliyetinin artması.

48. TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI • Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir. • İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir. • Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen sağlık kuruluşuna başvurması öğütlenir. • Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır.

49. Başarılı Tedavi Sonuçları Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa balgam negatifliğinin gösterilmesidir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavinin süresi içinde tamamlanması (Akciğer dışı TB hastalarında ve Akciğer TB’de tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması durumunda kullanılır).

50. Diğer Tedavi Sonuçları Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması. Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması. Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle tüberküloz hastasının ölmesidir.