PERCORSO BPCO Prato, 19 Dicembre 2012

1. AZIENDA USL 4 DI PRATO Ospedale “Misericordia e Dolce” U.O. di Pneumologia PERCORSO BPCOPrato, 19 Dicembre 2012

2. DEFINIZIONE Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)*: quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva e persistente limitazione al flusso aereo, non completamente reversibile. E’ una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. * Linee guida GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3. EPIDEMIOLOGIA L’OMS stima la BPCO come quarta causa di morte nel mondo e l’unica causa di morte con un trend in continuo aumento. Il Global Burden of Disease Study prevede l’avanzamento a terza causa di morte nel 2020.  In Italia, le malattie respiratorie sono seconde solo alle patologie cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la BPCO è responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari. Il tasso di mortalità per BPCO negli ultimi anni è di circa 30/100.000.  La morbilita’ aumenta con l’età ed è maggiore negli uomini che nelle donne, ma il rate di crescita annuale per le donne è maggiore che per gli uomini. Negli ultimi decenni la prevalenza di morte per BPCO è raddoppiata per le donne a fronte di una relativa stabilità del dato per gli uomini. Ciò fa riflettere sia sull’aumento del consumo di sigarette fra le donne che sulla maggiore suscettibilità agli effetti del fumo di tabacco.

4. FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta (anche passivo), pipa, sigaro Esposizioni professionali a polveri (organiche e inorganiche) e ad agenti chimici e fumi Inquinamento indoor da biomasse combustibili usate per cucinare e riscaldare ambienti scarsamente ventilati  Inquinamento outdoor urbano  Sesso maschile anche se tale prevalenza sembra essere quasi sovrapponile sia per l’aumento di consumo di tabacco fra le donne sia per la maggiore suscettibilità delle donne agli effetti del fumo  Deficit di α1-antitripsina  Storia di frequenti infezioni nonché gravi in giovane età  Stato socio-economico

5. DIAGNOSI CLINICA La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia.  La diagnosi deve essere confermata dalla spirometria.

6. DIAGNOSI STRUMENTALE Con la spirometria e’ necessario misurare :  Capacita Vitale Forzata (CVF)  Volume Espiratorio Forzato in un sec (FEV1 o VEMS) Calcolare il rapporto FEV1/CVF % del predetto (Indice di Tiffenau) espresso considerando valori normali per sesso, età e altezza I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF. La Spirometria rappresenta il Gold Standard per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO ed è il mezzo più riproducibile e obiettivo per misurare la limitazione di flusso aereo.

7. DIAGNOSI FATTORI DI RISCHIO SINTOMI Fumo di tabacco Dispnea Esposizione lavorativa Tosse cronica Inquinamento domestico o ambientale Espettorato cronico SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO

8. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ SPIROMETRICA DELLA BPCO In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore • GOLD 1: LieveVEMS > 80% del teorico • GOLD 2: Moderata50% < VEMS < 80% del teorico • GOLD 3: Grave30% < VEMS < 50% del teorico • GOLD 4: Molto GraveVEMS < 30% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria con PaO2 < 60mmHg con o senza PaCO2> 50mmHg *Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

9. Diagnosi e valutazione digravità • Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO include non solo la diagnosi ma anche la valutazione di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e comorbidità • Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e trattate se presenti

10. Scopi della valutazione di gravità della BPCO Determinare la gravità del paziente con BPCO, la stima dell’ impatto della BPCO sullo stato generale di salute, la stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni), per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente: • tipo e gravità dei sintomi in atto • grado di alterazione spirometrica • frequenza delle riacutizzazioni • presenza di comorbilita’

11. VALUTAZIONE DEI SINTOMI Test di valutazione della BPCO • (CAT) o • Scala di valutazione della dispnea del MRC (mMRC Breathlessness scale) MRC= Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test

12. L’interpretazione Impatto della BPCO sulla vita del paziente Punteggio CAT > 30 Molto alto > 20 Alto 10-20 Medio < 10 Basso Il questionario COPD Assessment Test (CAT) 0-40 Breve, semplice, standardizzato e validato

13. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Questionario modificato MRC (mMRC) Rispondere ad una sola domanda mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi

14. MISURA IL RISCHIO DI RIACUTIZZAZIONI Per valutare il rischio di riacutizzazioni future si usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria: Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni

15. Valutazione combinata di gravità della BPCO • Misura i sintomi • Misura il grado di ostruzione bronchiale • Misura il rischio di riacutizzazioni Fai un uso combinato di questi parametri per migliorare la valutazione di gravità e gestione della BPCO

16. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 (C) (D) > 2 3 Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) 2 (B) 1 (A) 1 0 Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT >10 Sintomi (punteggio mMRC o CAT))

17. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologicoPrima scelta C D GOLD 4 ICS + LABA o LAMA ICS + LABA o LAMA > 2 GOLD 3 Riacutizzaioni/anno A B GOLD 2 1 SAMA prn o SABA prn LABA o LAMA GOLD 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC >2 CAT >10 Sintomi)

18. RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Aggravamento dei sintomi abituali ad insorgenza acuta: peggioramento della dispnea, della tosse, aumento di produzione e variazione del colore delle secrezioni. Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno, con punte di sei /episodi all’anno. Le cause più frequenti di riacutizzazione sono:  Infezioni tracheobronchiali  Scarsa adesione alla terapia e/o controlli ambulatoriali periodici  Alterazioni metaboliche (diabete, squilibri elettrolitici etc.)

19. RIACUTIZZAZIONE DI BPCO • E’ bene ricordare che: • I pazienti che hanno più riacutizzazioni vanno incontro negli anni a maggiore deterioramento della funzione respiratoria. • Più alto è il numero delle riacutizzazioni, maggiore è la percentuale di soggetti che vanno incontro al rischio di fallimento del trattamento terapeutico nei 24 mesi successivi. • Più è grave lo stato funzionale del soggetto (FEV1<30%) maggiore è il rischio del fallimento terapeutico.

20. 0 1 2 3 4 Riacutizzazioni e Declino Funzionale Respiratorio • < 2.92 esacerbazioni/anno • > 2.92 esacerbazioni/anno 0.95 0.9 Declino del FEV1 0.85 0.8 0.75 Anni I pazienti con frequenti esacerbazioni vanno incontro ad un più marcato deterioramento della funzionalità respiratoria (Donaldson et al, Thorax 2002)

21. Severità della BPCO e riacutizzazioni 50 45 Fallimento ambulatoriale 40 35 30 Successo ambulatoriale 25 20 15 10 5 0 Stage I Stage II Stage III I pazienti con patologia di base più severa hanno maggiori probabilità di ricovero ospedaliero in corso di ricutizzazione. (Dewan et al., Chest 2000)

22. OBIETTIVO DEL PERCORSO Obiettivo generale: Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili Obiettivi specifici: Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti Indicatori di processo: Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati (≥70%) Numero pazienti inviati all’Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall’OBI-HDU e dalla degenza ordinaria (≥70%) Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per BPCO (≥70%) Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/Numero di comportamenti sullo stile di vita insegnati Indicatore di esito: Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell’annoprecedente

23. VALUTAZIONE GRAVITA’ Ospedalizzare Domicilio con Controllo ambulatoriale OTMC Reparto degenza UTI

27. EMOGAS-ANALISI In un paziente BPCO è sempre importante la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste una insufficienza respiratoria e per identificare pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di ventilazione meccanica. Tipo I Ipossiemica-normocapnica (PaO2 < 60 mmHg) Tipo II Ipossiemica-ipercapnica (PaO2< 60 mmHg e PaCO2> 45 mmHg)

30. ALTRI ESAMI DI LABORATORIO • Emocromo con formula, VES, PCR • Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia • Enzimi cardiaci • Enzimi epatici • Coagulazione + D-dimero • Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis sono i piu’ frequenti nelle riacutizzazioni della BPCO) • Dosaggio BNP

31. ITER CLINICO IN AMBULATORIO Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7,36 si può trattare il paziente al domicilio, controllandolo ambulatorialmente Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica Rivalutare entro 48 ore Risoluzione o miglioramento Nessun miglioramento Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Ospedalizzare

32. BRONCODILATATORI • Possiamo provare ad aumentare la terapia broncodilatatrice che il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose e la frequenza delle somministrazioni). • Di solito si suggerisce l’associazione con broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione con diverso meccanismo d’azione, cioè β2-agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria, utilizzando eventualmente distanziatore o nebulizzatore. • L’uso dei farmaci broncodilatatori in caso di terapia giornaliera o in caso di riacutizzazione di BPCO è fondamentale in quanto i broncodilatatori agiscono sul tono bronchiale e riducono: • le resistenze delle vie aeree • l’iperinsufflazione dinamica • il carico di lavoro dei muscoli respiratori

33. Somministrazione per via Sistemica Inalatoria -Minore dose -Rapido effetto -Limitato assorbimento sistemico -Minimi effetti collaterali

34. ANTIBIOTICI • I batteri risultano coinvolti in maniera evidente nel rischio di riacutizzazione di BPCO; tuttavia l’uso di antibiotici per tutte le riacutizzazioni di BPCO probabilmente non è indicato. • Le evidenze migliori disponibili suggeriscono che l’uso degli antibiotici ha maggiore probabilità di successo in coloro che presentano riacutizzazioni severe caratterizzate da dispnea ingravescente, aumento della produzione e del volume dell’escreato. • I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio del colore dell’escreato e/o febbre) possono infatti trarre beneficio da una terapia antibiotica (Linee Guida Gold). La scelta dell’antibiotico deve tenere conto delle resistenze batteriche a livello locale.

35. CORTISONICI Il loro uso è raccomandato soprattutto nei pazienti che (ATS 1995): • -presentano manifestazioni cliniche asmatiformi • -sono già noti come responders • -presentano un quadro clinico più rilevante Possiamo introdurre cortisonici sistemici, preferibilmente per via orale. Consideriamo infatti uno studio (Donaldson GC 2002) che dimostra l’efficacia del prednisone orale (30-40 mg per 7-10 giorni) nei pazienti con esacerbazioni di BPCO sia in termini spirometrici (FEV1) che emogasanalitici (PaO2).

36. Effetto del trattamento con prednisone orale nei pazienti con esacerbazione di BPCO Variazione del FEV1 (%) Giorni

37. Effetto del trattamento con prednisone orale nei pazienti con esacerbazione di BPCO Variazione della PaO2 (%) Giorni

38. Dopo 48 ore è necessaria la rivalutazione del paziente • se notiamo miglioramento dei sintomi e soprattutto del quadro emogasanalitico possiamo continuare il trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a lungo termine. • se non notiamo alcun miglioramento o addirittura notiamo peggioramento sintomatologico e del quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il paziente.

39. ITER CLINICO IN AMBULATORIO Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7,36 si può trattare il paziente al domicilio, controllandolo ambulatorialmente Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica Rivalutare entro 48 ore Risoluzione o miglioramento Nessun miglioramento Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Ospedalizzare

41. PREVALENZA DELLA BPCO A LIVELLO MONDIALE La prevalenza è del 5% della popolazione generale e sale al 20% se calcolata su una popolazione prevalentemente di sesso maschile di età > a 60aa Rappresenta la 4° causa di morte dopo le malattie cardiache , neoplasie e ictus, destinata a diventare nel 2020 la terza causa di morte.

42. PREVALENZA DELLA BPCO IN ITALIA La prevalenza è del 2%, sottostimata se si considera che i fumatori in Italia sono il 23.5% ( 15.000.000 fumatori) della popolazione generale e che di questi il 50% svilupperà la BPCO Le malattie respiratorie costituiscono la 3° causa di morte e di queste circa la metà sono da attribuire alla BPCO

46. IN SINTESI IN ITALIA TOTALE DIMESSI: 8.339.691 3.319.496 età > 65aa (39.8%) TOTALE BPCO DIMESSI: 116.386 96.299 età > 65aa (82.7%) 1.4% di tutti i dimessi 2.9% di tutti i dimessi nella fascia di età >65aa

47. CASO CLINICO M.F Sesso Maschile, anni 60 Accesso in dea in sala triage per: - Dispnea/tosse - Febbre da 4gg Parametri all’ingresso: - PA 160/90 - Freq cardiaca 110batt/min - Saturazione 94% - TC 38° -

48. TRIAGE Al paziente viene assegnato in triage il codice giallo e portato in sala visita - -

49. CASO CLINICO • Anamnesi • Esame obiettivo • EGA • ECG • Esami ematici • Rx torace

50. ANAMNESI • APR: - Ipertensione arteriosa da 5aa - Da circa 6 mesi dispnea da sforzo e tosse con escreato al mattino - Forte fumatore • APP: - Dispnea ingravescente da 3gg - Febbre a 38°C da 4gg - Accentuazione della tosse --