BPCO

1. BPCO

2. Définition • Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) • Terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France) • BPCO tabagique évoluant vers : •  la dyspnée •  la bronchite chronique (toux et secrétions) •  l’emphysème •  complication post op x 23 (15 à 20%) et 6% de mortalité

3. Evaluation du patient • Obésité avec risque d’apnée du sommeil • Dénutrition avec : •  diminution de la masse musculaire •  troubles électrolytiques associés (Mg, P, k°) •  sensibilité aux surinfections • Tabac (nombre de paquets année) • Exposition aux polluants • Infection bronchique dans l’enfance • Hyperréactivité bronchique (encombrement, bronchorrhée) • Association d’un syndrome mixte (obstructif+restrictif : BPCO + obèse) • Inhalation péri opératoire favorisée

4. Effets de la chirurgie • Chirurgie abdominale haute et thoracique •  anomalies du rapport VA/Q •  hypoxémie •  atélectasies •  dysfonctionnement diaphragmatique •  délabrements pariétaux •  douleur •  pneumopathies • Chirurgie abdominale basse •  CV amputée de 40% •  idem pour la CRF • Chirurgie ceolioscopique •  amputation moindre • Chirurgie périphérique •  répercussion brève

5. evaluation • Examen clinique avec recherche de •  balancement thoraco abdominal •  mise en jeu des muscles accessoires •  cyanose •  insuffisance ventriculaire droite • Auscultation •  signes de bronchite (ronchus) •  signe de broncho constriction (sibilants) • Evaluation de la gazométrie artérielle •  recherche d’acidose respiratoire •  les valeurs de PaO2, PaCo2 et de PH font référence avant la chirurgie • Evaluation des EFR • Radiologie pulmonaire (F+P) : HTPA • ECG, écographie cardiaque : signes d’IVD, de cœur pulmonaire chronique

6. Physiopathologie •  hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques •  hypertrophie des muscles lisses bronchiques •  inflammation des muqueuses •  hypersécrétion (bronchique chronique) •  hyperréactivité bronchique •  atteinte de la membrane alvéolo capillaire • Elargissement des acini pulmonaires (emphysème) favorisé par le tabac ou le déficit en alpha1 antitrypsine (mucoviscidose) • Inflammation, fibrose et réduction de lumière des petites bronches •  augmentation des résistances voire obstruction

7. Travail des muscles respiratoires  mise en jeu accrue des muscles respiratoires •  diminution du débit inspiratoire pour compenser l’allongement du temps expiratoire •  respiration à hauts volumes pulmonaires •  diminution de l’efficacité musculaire •  fatigue des muscles respiratoires •  décompensation possible en cas de diminution du travail respiratoire (post-op) • Anomalie des rapports VA/Q •  hypoxémie (effet shunt) •  augmentation de l’espace mort physiologique

8. Activité des centres respiratoires •  FR augmentée et Vt diminué •  hypocapnie par ventilation de l’espace mort anatomique (ventilation inefficace) •  altération de la réponse au CO2

9. Risques / Objectifs • Hypoxie • Hypercapnie • Bronchospasme • Complications respiratoires post opératoires (pneumapathies) • Ventilation prolongée post opératoire

10. Axes d’action • Préparation quand possibilité • Arrêt du tabac • Baisse du travail respiratoire •  perte de poids en cas d’obésité •  rénutrition du patient si IMC bas •  ATB si pneumopathie •  drainage si épanchement •  bronchodilatateur (ventoline, bricanyl, atrovent) •  baisse des sécrétions par kinésithérapie • Augmentation du rendement des muscles respiratoires •  oxygénothérapie •  traitement de l’acidose et des désordres électrolytiques

11. Prémédication •  Atarax 1 mg/Kg (stilnox et imovane possible) •  béta 2 mimétique •  corticoïdes •  Théophyline (après dosage sanguin)

12. Monitorage •  usuel (PANI, SpO2, ECG) •  capnométrie •  Kt artériel pour gazométries per et post opératoires •  sonde thermique • Induction •  propofol et kétamine préférés au penthotal (car moins bronchoconstricteur) •  sufentanyl, fentanyl, alfentanyl •  curare intermédiaire (intubation et chirurgie) •  AG profonde pour éviter le bronchospasme

13. Entretien •  halogénés car bronchodilatateurs •  AIVOC propofol • Ventilation •  IOT de gros calibre •  baisse du Vt (éviter l’hyper insufflation) •  I/E 1/3 •  Pep + 5 •  réchauffer •  N2O possible (sauf si emphysème)

14.  Extubation •  comme d’habitude • TOF T4/T1 > 90% • antagonisation possible • toilette bronchique soigneuse • FR > 12/min • Vt = 5 ml/Kg

15. Post opératoire •  référence des chiffres pré opératoire •  SaO2 entre 90 – 92 % •  PaCO2 entre 50 et 55 mmHg •  oxygénation (<2l/min) +/- VNI •  gazométrie •  aérosol •  Kinésithérapie

16.  Douleur •  entraîne hypoventilation et diminution de la toux •  titration puis relais S/C •  paracétamol, AINS, néfopam

17. Les anesthésies • Avantages : •  pour chirurgie haute •  confort dans chirurgie longue •  contrôle du CO2 en ventilation contrôlée • Inconvénients : •  bronchospasme lors de l’intubation •  altération de l’hémodynamique • Incidents : •  augmentation des pressions d’insufflation • (IOT sélective, sécrétions, inhalation, pneumothorax) •  bronchospasme • (approfondir, arrêt de la chirurgie, curarisation, augmenter la FiO2, béta 2 mimétique dans la sonde,HSHC 4 mg/Kg, slabutamol / terbutaline IV, adrénaline dans la sonde)

18. ALR • Avantages : •  pas de dépression respiratoire •  pas d’intubation •  analgésie par Kt • Inconvénients : •  risque de toux per opératoire •  paralysie des muscles accessoires •  inconfort • Incidents : •  encombrement bronchique •  lors des sédations de complément

19. AU FINAL •  AG pour chirurgie abdominale et thoracique •  ALR pour chirurgie périphérique et sous ombilicale •  ALR si analgésie post opératoire par Kt •  Association pour chirurgie douloureuse abdominale et thoracique avec une analgésie post opératoire et une consommation per opératoire moindre de morphiniques