La utilización de antipsicóticos atípicos y típicos en ancianos con demencia se asocian al mismo riesgo de sufrir un AVC

1. La utilización de antipsicóticos atípicos y típicos en ancianos con demencia se asocian al mismo riesgo de sufrir un AVC Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, Lee PE, Sykora K, Gunraj N et al. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study.BMJ 2005; 330: 445. AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=101]

2. Antecedentes • Los síntomas conductuales y psiquiátricos de la demencia (SCPD) se tratan habitualmente con neurolépticos. • En los últimos años habían ganado aceptación los antipsicóticos atípicos por la creencia de que tenían menos efectos adversos. • Varios metaanálisis han detectado un aumento del riesgo de AVC en los pacientes que tomaban risperidona y olanzapina en comparación con los pacientes que habían tomado placebo. • Varias agencias reguladoras han emitido notas de aviso en las que no se recomendaba la utilización de estos fármacos para el tratamiento de los SCPD en pacientes ancianos.

3. Objetivos • Comparar la incidencia de ingresos hospitalarios por AVC en pacientes con demencia que recibían antipsicóticos típicos y atípicos.

4. Diseño (1) • Estudio de cohortes en una base de datos clínicos poblacionales que incluye diagnósticos de altas hospitalarias, de consultas externas y de atención primaria y de prescripciones. • Criterios de inclusión: pacientes ≥65 años afectos de demencia que no habían recibido ningún tratamiento con neurolépticos.  • A partir de éstos se definieron dos cohortes: • los que empezaron a recibir algún antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina o quetiapina) y • los que recibieron antipsicóticos típicos.

5. Diseño (2) • Criterios de exclusión: • antipsicóticos por vía diferente a la oral (formas inyectables depot) y • los que tenían algún tipo de psicosis que pudiese afectar a la pauta de utilización de los fármacos. • Las cohortes se siguieron entre 1997 y  2002. • El criterio de evaluación principal fue la presencia de un ingreso hospitalario con el diagnóstico principal de AVC isquémico.

6. Diseño (3) • Se calcularon las tasas de incidencia crudas y ajustadas por: • edad, sexo, • ingresos económicos bajos, • ingreso en residencia, • frecuencia de los contactos con el médico, • presencia de enfermedades que pueden predisponer al AVC, • consumo de fármacos que pueden interferir con el riesgo de sufrir un AVC y • año de entrada en la cohorte.

7. Resultados (1)

8. Resultados (2) • Características personales y clínicas de los pacientes de las dos cohortes similares. • Edad media 82 años • Un 61% eran mujeres. 

9. Resultados (3)

10. Conclusiones • Los autores concluyen que los ancianos con demencia que toman antipsicóticos atípicos no tienen un riesgo de AVC superior al de los que están en tratamiento con antipsicóticos típicos.

11. Comentario (1) • Definición de trastornos conductuales asociados a la demencia (International Psychogeriatric Association): los signos y síntomas de percepción alterada, contenido del pensamiento, estado de ánimo o alteración de la conducta que aparecen frecuentemente en pacientes con demencia. • Se presentan en el 80% de los pacientes y pueden preceder hasta en 3 años al diagnóstico del trastorno cognitivo. • Producen: • importante estrés para el paciente y sus cuidadores, • empeora mucho la calidad de vida de los pacientes y • aumenta la probabilidad de institucionalización.

12. Comentario (2) • El tratamiento debe iniciarse con medidas no farmacológicas: • ambiente doméstico seguro, • horarios fijos de manipulación del ambiente y de iluminación y del ruido, • implicación de los miembros de la familia en las actividades de la vida diaria. • participación de los pacientes en las actividades y eventos, • asistencia a grupos de apoyo.

13. Comentario (3) • Tratamientos farmacológicos: • benzodiacepinas, • antidepresivos, • anticonvulsivantes, • neurolépticos (el más utilizado). • En caso de utilizarlos, se deben seguir los siguientes consejos: • prescribir el que tiene un perfil de efectos adversos que menos puede afectar al paciente, • usar la menor dosis posible e • intentar reducirla periódicamente.

14. Comentario (4) • En los últimos años, los antipsicóticos clásicos se han visto sustituidos por los atípicos, que se han promocionado como fármacos más seguros. • Últimamente se han publicado varios metaanálisis que demuestran que en los ensayos clínicos previos a su aprobación se detectó en los pacientes afectos de demencia que habían tomado risperidona u olanzapina un exceso de riesgo de sufrir un AVC con RR de 2 y 3 respectivamente. • Varias agencias reguladoras han recomendado no utilizar estos fármacos con esta indicación.

15. Comentario (5) • Los resultados de este estudio demuestran que la utilización de los antipsicóticos atípicos no conlleva un riesgo mayor de AVC que la de los clásicos. • Los autores sugieren que es posible que la relación encontrada entre los nuevos fármacos y el riesgo de AVC no sea real. • Sin embargo, hay que tener en cuenta que: • este estudio es observacional, mientras que los anteriores trabajos eran metaanálisis de ensayos clínicos • también es posible la interpretación de que los antipsicóticos clásicos también se asocien a un mayor riesgo de AVC.

16. Comentario (6) • Sería conveniente llevar a cabo estudios en los que se valorase el riesgo de AVC en pacientes afectos de demencia en tratamiento con antipsicóticos típicos en comparación con placebo. • En este momento está en curso un gran ensayo clínico en el que se compara el tratamiento de estos trastornos con antipsicóticos, antidepresivos y placebo, cuyos resultados se espera que ayuden a aclarar la cuestión de cuál es la estrategia óptima de tratamiento de estos pacientes.