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CANCER COLORRECTAL AVANZADO PRESENTACION Y DIAGNOSTICO

CANCER COLORRECTAL AVANZADO PRESENTACION Y DIAGNOSTICO. Juan C úndom Unidad Integral de Oncología Gral. Roca - Río Negro Bariloche, Junio 2007. PRESENTACION Y DIAGNOSTICO ¿Qué ha cambiado?. Epidemiolog ía Presentación Factores de riesgo Diagnóstico Estadificación

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CANCER COLORRECTAL AVANZADO PRESENTACION Y DIAGNOSTICO

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Presentation Transcript

  1. CANCER COLORRECTAL AVANZADOPRESENTACION Y DIAGNOSTICO Juan Cúndom Unidad Integral de Oncología Gral. Roca - Río Negro Bariloche, Junio 2007

  2. PRESENTACION Y DIAGNOSTICO¿Qué ha cambiado? Epidemiología Presentación Factores de riesgo Diagnóstico Estadificación Factores pronósticos y predictivos

  3. EPIDEMIOLOGIA • En el año 2006: 148.600 nuevos casos en EEUU. • 55.170 muertes. • 3° causa de cáncer más común en la población general. • 2° causa de muerte por cáncer.

  4. EUROPACOLON.com • Statistics • In Europe colorectal cancer (cancer of the colon and rectum) is the most common form of all the cancers • Each year over 200,000 citizens in Europe die from colorectal cancer (nearly two thirds of all cases diagnosed) • Colorectal cancer is the third most common cancer worldwide • Yet this disease is preventable in most cases and highly treatable if diagnosed in its early stages

  5. PRESENTACION • Aproximadamente el 25% se presenta con enfermedad diseminada. En Argentina es mayor. • El 40 a 50% de los diagnósticos tempranos (E II-III) desarrollaran metástasis. • La tasa de sobrevida global a 5 años para E IV varía entre el 5 y 35%. • Solo el 10% de los pacientes que se presentan con metástasis hepáticas son quirúrgicos de inicio.

  6. Historia médica y familiar Historia familiar Enf. Inflamatoria Intestinal Factores modificables Obesidad (BMI ≥ 30) Ingesta de carnes rojas Tabaquismo Alcohol Riesgo relativo 1.8 1.5 1.5 – 2 1.5 1.5 1.5 FACTORES DE RIESGO

  7. DIAGNOSTICO Enfermedad temprana • Estudios iniciales: Tacto rectal, SOMF, FCC, Biopsia. • Estadificación prequirúrgica: Rx Tx, TAC de abdomen y pelvis/RNM, dosaje plasmático de CEA. Enfermedad avanzada • Rol del PET-CT

  8. PET-CT en enfermedad avanzada • Para las recurrencias hepáticas operables la cirugía es el estándar de cuidado y logra una SG a 5 años entre 35-40%. • El 60-65% de los operados vuelven a recaer en hígado. • Optimizar la estadificación y evitar cirugías innecesarias o no oncológicas. • Cambios moleculares vs modificaciones anatómicas.

  9. ¿Por qué el PET es mejor? Modifica el manejo quirúrgico en el 20-24% de los casos. Sobrevida en pacientes con metástasis hepaticas evaluadas con PET • N = 58 p con sospecha de recurrencia • 1995 a 1999: 43 p eran candidatos para metastasectomía hepática. Strasberg S., Ann. Surg., 2001, 233: 293-299

  10. Resultados • El PET identificó mayor compromiso con respecto a la TAC en 10 p (25%). • 3 p CEA tenían mts hepáticas solitarias • 1p con lesión única por TAC tenía otra con PET. • Estos 4 no dejaron de ser quirúrgicos. • 6 p fueron inoperables por PET (14%). • 37 se operaron. 2 pac con implantes peritoneales en el momento qx. • Metastasectomía en 35 p (95% de los p c/PET llegaron a la Cx).

  11. Valor del PET en pacientes con metástasis hepáticas en cáncer colorrectal: estudio prospectivoT.J.M Ruers, B.S. Langenhoff, N. Neeleman. University Medical Center Nijmegen. Netherlands.JCO, vol 20, n°2, 2002: 388-395. • Objetivo: evaluación prospectiva del valor del PET sumado a los estudios convencionales para estadificación pre-qx en mts hepáticas. • N: 51 • Resultados: En 10 p (20%) cambió la decisión quirúrgica.

  12. Discordancia entre TAC y PET

  13. Impacto del PET en el manejo de cáncer colorrectal y mts hepáticasT.W. Bauer. MD Anderson Cancer Center2004, ASCO Annual Meeting. Abstract # 3569 N: 100 p Correlación entre TAC-PET-Histología 37% vigilancia o reestadificación 33% pre-metastasectomía 19% aumento de CEA, TAC normal 11% TAC sospechosa no definitiva Resultados: El PET alteró el manejo en el 23%, independientemente de la causa de la indicación. El PET detectó más mts hepáticas (8%), más enfermedad extrahepática (6%) que TAC.

  14. ¿PET como predictor de sobrevida? Geus-Oeil, Ann. Onc., 2006, 17: 1650-55 Análisis prospectivo: 152 p. 67 Qx, 85 QMT. Medición de SUV (valor de captación estandarizado) en la mts. SUV fue predictor de SV independiente del tratamiento (p=0.002). Mayor número de p con SUV > 4.26 en grupo de QMT → Tm biológicamente más agresivos → < chance de Qx. → peor Sv.

  15. Sobrevida acumulada Sobrevida (meses) Conclusión: Los pacientes con SUV > 4.26 → < SV. Debería usarse en próximos estudios para ayudar a estratificar a los pacientes y elegir el tratamiento adecuado.

  16. PET y Cambio de conducta en CCRm.ASCO 2007. Poster. Scott A. .Australia • Estudio prospectivo. 191p. Dos grupos • (A) con sospecha de recurrencia • (B) metastasis hepaticas o pulmonares por TAC. • Resultados : 40-45 % de enfermedad extra en los 2 grupos. • Cambio de conducta 65% A y 49% B. • Follow-up 12 meses confirman estos datos. Progresión en 65% “A” en los que se detectó enf. extra . 39% grupo “A” con PET sin lesiones extras.

  17. Estadificacion y Factores Pronosticos.Enfermedad Temprana Estadío: factor pronóstico de mayor significancia estadística. C.A.P. ( Colegio Americano de Patólogos). 1999 • TNM (AJCC-UICC) E IIB → 71-77% Sv a 5 a E III C → 33% Sv a 5 a • Invasión angiolinfática. Categoría I • Tumor residual post-Qx curativa (R1-2). • CEA preoperatorio. • Grado Histológico • Margen Radial Categoría II A • Tumor residual luego de neoady.( ypTN) • Tipo Histológico • MSI Categoría II B • LOH 18 q (DCC gene loss).

  18. Factores Pronósticos :Número de Ganglios • No existen muchas dudas, a mayor número de ganglios resecados → mejor SV sobre todo en gg (-) pero también en ganglios positivos. • Análisis del Intergroup INT 0089. Análisis del INT 0114. ASCO 2007 Presentación oral #4006.→ Cociente de mts. Gg. (+) sobre total de ganglios analizados. Predictor de SV a 5 a. 1648 p evaluados

  19. Cociente de metástasis ganglionares.INT 0114.M. O. Meyers, ASCO 2007 • Categorías : < 0.25 = 71 % p = significativa en todos los > 0.25-0.50 = 56% grupos inclusive las muestras >0.50-0.75 = 50% menores a 10 gg. > 0.75 = 43%.

  20. Enfermedad Avanzada.Factores pronósticos y predictivos. • PS • Número de metástasis • Sincrónicas vs. metacrónicas • Pérdida de peso • Estadío inicial • Moleculares (LOH 18q, MSI-H, P53, etc). • Células Tumorales Circulantes (CTC).

  21. Presentaciones orales en ASCO.Factores pronósticos y Predictivos. • Seguridad y Eficacia examinando el PS en 9 ensayos clinicos sobre 6286 p CCRm que hicieron tto con QTP de 1era. linea R. Goldberg, University of North Carolina • La mayoria de los estudios Fase III incluyen < 10% de PS 2 • 6286 pac. (509 PS 2) analisis retrospectivos. • 5 estudios compararon mono vs. combinacion(3814 p- 335 PS 2). Objetivo principal SLP, Efectos adversos, mortalidad global dentro de los 60 dias, SVG, Tasa de Respuesta.

  22. Resultados R. Goldberg. ASCO 2007.Presentacion oral

  23. Performance StatusVariables. Vomitos Nauseas Mortalidad 60 dias T.R.G

  24. Presentaciones orales en ASCO.Factores pronósticos y Predictivos.Enfermedad avanzada. • #4009. SV luego de recurrencias en CCRm. ACCENT . 20800 p • Evaluaron 4 factores pronosticos : -Tiempo desde randomizacion hasta recaída. - Estadío Inicial. - Tratamiento adyuvante inicial - Año en el que el paciente entró al estudio. N : 17381 Recaidos : 5713 ( 32%) SV media desde la recaída→ 13.4 meses.

  25. Factores Predictivos en CCRm#4010 Presentacion Oral ASCO 2007 Células Tumorales Circulantes (CTC) como predictor de SLP y SG. • 456 p. Recolección de sangre periférica antes de 1°, 2° y 3° línea de tto define: Grupo pronóstico desfavorable ≥ 3 CTC Grupo pronóstico favorable < 3 CTC • La SG fue: • P. desfavorable de inicio = 7 m • P. favorable que durante el tto. se convierte en desfavorable = 12.6 m • P. favorable = 21.1 m

  26. N.J.Meropol; Fox Chase Cancer Center, Oral Presentation # 4010 ASCO 2007

  27. Otros estudiosFactores predictivos de SG Mitry E. Douillard J. Van Cutsen E. Ann. Onc. 2004 N: 602 p incluídos en estudio fase III en tto con Irinotecan • Tres factores independientes asociados a mejor SLP: - pérdida de peso < 5% - 4.5 m vs 3.2 m - PS 0-1 - 4.5 m vs 2.5 m - regímenes c/ CPT 11 - 4.8 m vs. 3.2 m • Cinco factores independientes asociados a mejor Sv: - pérdida de peso < 5 % -14.4 m vs. 10 m - PS 0 -1 -14.2 m vs. 6 m - 1 – 2 sitios metastásicos - FAL ≤ 2 del valor normal - QMT con CPT 11

  28. Factores clínicos asociados predictores de SV en pacientes tratados con QT basado en 5-FU en CCRm Köhne C-H, Cunningham D., Ann Onc, 2002; vol 13: 308-17 Análisis multivariado sobre 2549 p. Encontraron 4 factores asociados a SG.

  29. Performance status (2549 p) > 1 < 1 Sitios mts (2046 p) GB (503 p) > 10.000 (146 p) < 10.000 (357 p) > 1 1 Sitios mts FAL > 300 (180 p) < 300 (755 p) > 1 (208 p) 1 (149 p) 6.1 m 10.7 m 15.0 m

  30. Factores Moleculares Existen 2 vías de mutaciones distintas: 1) MSI – inestabilidad de microsatélite Presente en el 15% de CCR asociados a defectos en la reparación de DNA (MMR). Tumores de alto grado, > infiltrado linfocitario peritumoral, mayor volumen tumoral pero con ganglios negativos. Mejor pronóstico a largo plazo. 2) Inestabilidad cromosómica (microsatélite estable) 85% de CCR. LOH 18q (DCC gene loss) 50%, el más estudiado. Peor sobrevida, mayor cantidad de mts.

  31. Factores moleculares¿Hacia dónde vamos? ECOG 5202: Primer ensayo clínico que utiliza marcadores genéticos para estratificar a los pacientes en dos subgrupos: Alto riesgo (MSS/18qLOH) QMT Evaluación de riesgo según test genético (18q/MSI) Cirugía Bajo riesgo (MSI+/no LOH) observación

  32. Finalizando….. • PET/CT mejor que TAC/RNM para seleccionar pacientes candidatos a metastasectomía, sobre todo evitando laparotomías innecesarias. • No olvidarnos de los factores clínicos para elegir tratamientos efectivos. • El ensayo de nuevas drogas es la unica forma de modificar la evolucion de la enfermedad ?. • Vigilancia, prevención, cuidados paliativos no tienen fase III.

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