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NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006

NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006. Olivier Ferlay 1,2 Hubert Vuagnat 2,3 , Nadia Donnat 2,4 , Josiane Jetzer 1,2. Diététicien(ne) Unité de nutrition HUG Groupe Plaies et Cicatrisation Département médical de Loëx , HUG 3) Médecin rééducateur Hôpital de Loëx

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NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006

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Presentation Transcript

  1. NUTRITION ET ESCARREForum Escarre HUG 12 Septembre 2006 Olivier Ferlay1,2 Hubert Vuagnat2,3, Nadia Donnat2,4, Josiane Jetzer1,2 • Diététicien(ne) Unité de nutrition HUG • Groupe Plaies et Cicatrisation Département médical de Loëx, HUG • 3) Médecin rééducateur Hôpital de Loëx • 4) Infirmière spécialiste clinique HUG

  2. Dénutrition à l’Hôpital

  3. Dénutrition en EMS

  4. Malnutrition / Conséquences • Durée de l’hospitalisation • Risque de complications • Coûts thérapeutiques • Mortalité et morbidité

  5. Pathologies et Perte de poids en % du poids de forme 100 retard de croissance anémie 90 défauts de cicatrisation Bronchopneumonie 80 % du poids de forme perte de la marche 70 infection urinaire 60 grabataire décès 50 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 Mois Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; 90 63-71

  6. Cercle de la dénutrition

  7. Escarre / MPC Retard de cicatrication ESCARRE (S) Déficit immunitaire Perte protéique Syndrome inflammatoire Malnutrition protéino-énergétique

  8. Besoins augmentés Apports diminués Dénutrition Paradoxe MALADIE Perturbation de la cicatrisation

  9. Dépistage de la dénutrition • Evolution pondérale • Anamnèse nutritionnelle et environnementale Perte de poids (%) Durée significative grave _______________________________________________________________________________________________________ 1 semaine 1 – 2 % > 2 % 1 mois 5 % > 5 % 3 mois 7.5 % > 7.5 % 6 mois 10 % > 10 % _______________________________________________________________________________________________________

  10. Dépistage de la dénutrition • Evolution pondérale • Anamnèse nutritionnelle et environnementale • Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²)  70 ans =>  18.5 kg/m²  70 ans => 21 kg/m² • Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP ______________________________________________________________________________________________________________________________ Degré de malnutrition albumine sérique (g/L) Normal  35 Déficit Léger 30 – 35 Modéré 25 – 30 Sévère < 25

  11. Dépistage de la dénutrition • Evolution pondérale • Anamnèse nutritionnelle et environnementale • Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²)  70 ans =>  18.5 kg/m²  70 ans => 21 kg/m² • Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP • Mesure de la composition corporelle par bioimpédance électrique (BIA)

  12. Détermination des Besoins Équation de Harris et Bénedict : • Femmes: MB = 2.741 + 0.0402 P + 0.711 T – 0.0197 A • Hommes: MB = 0.276 + 0.0573 P + 2.073 T – 0.0285 A P = poids en kg, T = taille en m, A = âge

  13. Détermination des Besoins Besoins énergétiques : • Hospitalisés ambulatoire : HB x 1,1 • Ambulatoire : HB x 1,2 • Dénutris : HB x 0,9 • Fièvre : HB x 1,1 / degré > 37° • Chirurgie réglée : HB x 1,2 - 1,3 • Etat septique – brûlure : HB x 1,5 - 1,6

  14. Glucides: 40 - 55 % de l ’ AET, moyenne: 50, max. 10% de saccharose Lipides: 30 - 35 % de l ’AET 12 à 16 % protéines Détermination des Besoins

  15. Besoins Energétiques (kcal/kg/jour) HOMME FEMME Maintenance Patient standard 25-30 20-25 Hypermétabolisme 30 25 Renutrition 30 –35 25 - 30

  16. Besoins Protéiques (g/kg/jour) Maintenance Patient standard 1.1 - 1.2 Patient dénutri 1.2 – 1.5 Hypermétabolisme 1.2 – 1.5 Chirurgie digestive 1.5 – 1.8 Renutrition 1.5 – 1.8

  17. Comment Augmenter les Apports ? • Observer les prises alimentaires: • quantités • difficultés • préhension • Mastication • Adapter la portion et la texture

  18. 2 Façons d’augmenter les apports ? 2 1

  19. Recommandations Les apports recommandés en cas d'escarre sont sur le plan :. énergétique de 30 à 40 kcal/kg/j. protéinique de 1,5 à 2,5 g/kg/j. glucidique de 2,5 à 3 g/kg/j. en zinc de 50 à 100 mg/j pendant 15 jours. en vitamine C de 0,1 à 1 g/j pendant 15 jours. et en alphacétoglurate d'ornithine de 10 g/j

  20. Incertitude ! Dénutrition et escarres : • Augmentation de l’incidence? • Quels mécanismes scientifiques en jeu ? • Consensus : origine multifactorielle extrinsèques vs intrinsèques : âge état physiologique pathologie neurologique pathologie vasculaire statut nutritionnel et métabolique

  21. Certitudes • Substrats protéino-énergétiques et micronutriments indispensable à la cicatrisation • Carences retard de cicatrisation

  22. Certitudes

  23. Micronutriments Apports supra physiologiques NON Correctiondes carences objectivées INDISPENSABLE

  24. Pharmaconutriments Arginine – AG Oméga 3 – Nucléotides Rôles sur incidence et cicatrisation des escarres ? Essais de validation en cours Avenir : prometteur ?

  25. Choix : arbre décisionnel Moyen pragmatique et simple d’utilisation

  26. ESCARRES CONSTITUES Etat nutritionnel conservé Poids stable Etat nutritionnel déplété Perte pondérale de 5 % en 1 mois Alb ≥ 35 g/l * BMI  ≥ 20 kg/m² Prot.> 1.2 g/kg/j E+ > 25-30 kcal/kg/j Alb< 35 g/l * BMI < 20 kg/m² Lymphopénie <1200/mm³ Prot. < 1.2 g/kg/j E+ ≤ 25 kcal/kg/j   Pharmaconutriments ??? Pharmaconutriments ??? Surveillance : Alb 1 x/ mois Poids 1 x/ 15 j Péjoration des paramètres Support Nutritionnel Oral  Dosages spécifiques (N): Vitamine C 17-85 umol/l Zinc 10-23 umol/l Evolution favorable de l’escarre Evolution défavorable de l’escarre Adéquat(s) Carence(s)

  27. Surveillance Prescription de : Vit C 1g/jx15j Zinc 50 à 100 mg/x15j Pas d’intervention nutritionnelle spécifique Surveillance :  Poids 1 x/ semaine Albumine* 1 x/ mois Préalbumine* 2 x/ mois Micronutriments 1 x/ mois Evolution Favorable de l’escarre  Evolution défavorable de l’escarre  Ingesta < 70 % des besoins estimés  Support nutritionnel oral non efficace Progression de la perte pondérale  Albumine et Préalbumine, à interpréter en fonction de la CRP Nutrition entérale de soutien Objectifs : - Amélioration de la qualité de vie - Optimisation de la cicatrisation de l’escarre - Stabilisation ou amélioration des paramètres biologiques et médicaux J.J/04

  28. Objectifs Optimiser l’efficacité thérapeutique et la qualité des soins nutritionnels Arbre décisionnel exportable inter-site Gain de temps

  29. A RETENIR • Statut nutritionnel: facteur pronostique des capacités de cicatrisation • Protéines : rôle majeur dans le processus de cicatrisation (> 1,2 g/kg) • Glucides : indispensable comme substrat énergétique • Vitamine C, Zinc : intérêt si carence

  30. Conclusion Bien nourrir le patient pour traiter ses plaies, ce n’est pas l’essentiel du traitement… Mais c’est juste indispensable!!!

  31. Quiz 1 • Poids et apport en protéines d’une portion de fromage type gruyère à l’hôpital? 20 g et 6 g de protéines 30 g et 9 g de protéines 40 g et 12 g de protéines

  32. Quiz 2 • Poids et apport en protéines d’une tranche de jambon à l’hôpital? 40 g et 8 g de protéines 50 g et 10 g de protéines 60 g et 12 g de protéines

  33. Quiz 3 • Poids et apport en protéines d’une portion de viande séchée à l’hôpital? 30 g et 12 g de protéines 40 g et 16 g de protéines 50 g et 20 g de protéines

  34. Quiz 4 • Volume et apport en protéines d’un supplément nutritif oral (Méritène, Fortimel…)? 150 ml et 12 à 15 g de protéines 200 ml et 18 à 20 g de protéines 250 ml et 22 à 25 g de protéines

  35. Passons à la pratique

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