ANESTEZİ MAKİNASI KONTROL REHBERLERİ : UYGULAMAMIZI GELİŞTİRDİK Mİ?

1. ANESTEZİ MAKİNASI KONTROL REHBERLERİ: UYGULAMAMIZI GELİŞTİRDİKMİ? Araş.Gör. Dr. Selin Bayral European Journal of Anaesthesiology 2007;24:1050-1056

2. GİRİŞ Bu çalışma, 1992’de anestezistlerin %41’inin yetersiz ekipman kontrolü yaptığını gösteren benzer bir çalışmayı takiben gerçekleştirilmiştir. Bundan sonra anestezi makinesi kontrolü, nesnel yapılandırılmış klinik kontrollerin bir parçası olarak (OSCE Objective structured clinical exam) öncelikli FRCA ( Royal College Anestezistleri Derneği) kontrolleriyle birleştirilmiş ve yetenek temelli eğitimin bir parçası haline gelmiştir.

3. Yeni standartlar (AAGBI) (İngiltere İrlanda Anestezistler Birliği) tarafından Ocak 2004’ten itibaren belirlenmiştir. Bu çalışma, son dönem makine kontrol uygulamalarını değerlendirmek ve Royal Koleji anestezistleri ve AAGBI’nin attığı adımların; standartları 1992’ye oranla geliştirip geliştirmediğini aydınlatmak için tasarlanmıştır

4. Anestezik ekipman kontrolündeki aksaklıkların önemli olaylarla ilişkilendiği ispatlanmıştır. Avustralya olay izleme çalışması (Australian Incident Monitoring Study), kusurlu ekipman kontrolünün, anestezi sırasında farkındalığa neden olan hataların önemli bir sebebi olduğunu da kanıtlamıştır.

5. Otomatik makine kullanımı, rutin kontrolleri elektronik bileşenlerin yer değiştirmesinden dolayı daha zor bir hale getirmiştir. Ancak ortaya çıkabilecek elektronik hatalar, ventilasyona yardımcı alternatif bir yöntemin önemini göstermiştir. Solunum sisteminde oluşan tıkanıklıklar ve hastaları enfeksiyondan korumak için filtre kullanımının gerekliliği ortaya konmuştur.

6. Son dönem rehberleri her bir hastaya solunum kontrolü, yardımcı ekipman ve monitorizasyon gerekliliğini ortaya koymaktadır. Alternatif bir ventilasyon yöntemi mevcut olmalıdır ve makine kontrolü yeterli bir biçimde rapor edilmelidir.

7. Bu çalışmada ilk olarak, 1992’den beri anestezi makinesi kontrolünde uygulama veya davranışta bir değişiklik olup olmadığına, ikinci olarak da yeni rehberlerle değişikliklerin farkına varılıp varılmadığına karar vermek amaçlanmış.

8. YÖNTEMLER Çeşitli deneyimlere sahip 41 anestezistle röportaj yapılmış. Röportajlar iki ayrı hastanede uygulanmış. Bu anket, anestezistlerin yeni AAGBI rehberini okuyup okumadıklarıyla, kontrollerin hasta güvenliğini geliştirdiğine inanıp inanmadıklarıyla ve rehberlerin mevcut durumda uygulanabilir olup olmadığıyla ilgiliymiş.

9. Eğer son dönem rehberleriyle, tam bir makine kontrolü yapılıyorsa, bu kontrol ‘kapsamlı’ bir kontrol olarak sınıflandırılır. ‘Kısmi’ bir makine kontrolü ise anestezi makinesi kontrolü için bir miktar çaba sarf edilmiş olmasına rağmen, son dönem rehberlerinden önemli aşamaların atlandığını ifade eder. Üçüncü kategori olan ‘hiçbiri’ ise makine kontrolü yapılmaması durumunda kullanılır.

11. BULGULAR Bir günde her iki hastanede görevli olan anestezistlerle yapılan anketlerde %100 yanıt oranı elde edilmiştir. Bir katılımcı, operasyon sürecinde ve öncesinde makine kontrolü konusunda hiçbir çaba göstermezken, katılımcılardan sadece biri anket sabahında tam bir makine kontrolü yaptığını belirtmiştir. Kısmi makine kontrolü yapan 39 katılımcının da genel olarak atlanan birçok aşamayı atladığı görülmüştür.

13. Bir çok anestezist ek monitorizasyon, ventilasyon fonksiyonu, alarm kontrolü, alternatif ventilasyon yöntemleri bulundurma, oksijen hata alarmı ve laringoskop gibi yardımcı ekipman bulundurma aşamalarını ihmal etmiştir. Katılımcıların en az %80’i yeni rehberlerde okuduklarını uygulamayla birleştirmiştir.

15. 41 kişiden yalnızca 5’i vaka arası kontrol yapmakta (%12), sadece 11’i (%27) bazı ek monitorizasyon şekillerini kontrol etmekte, yine 41 kişiden 11’i (%27) alternatif ventilasyon yöntemlerini kontrol etmektedir.

16. Katılımcıların %27’si (11/41) diğer personelin yaptığı kontrollere güvenmemektedir. Fakat kalan %73’ü (30/41) diğerlerinin yaptığı kontrolleri kısmen güvenilir bulduğunu belirtmektedir. Hiçbir katılımcı bir başkasının kontrolüne tamamen güvendiğini belirtmemiştir.

17. Katılımcılara, asistanlarının hangi kontrolleri yaptıklarını bilip bilmedikleri sorulduğunda sadece %34’ü (14/41) detaylı bir bilgiye sahip olduğunu gösterebilmiştir. %61’i (25/41) asistan kontrolleri hakkında sahip oldukları bilgiyi belirsiz olarak nitelerken, % 5’i yapılan kontroller hakkında hiçbir fikirleri olmadığını kabul etmiştir.

18. Diğerlerinin yaptığı kontrollere kısmi olarak güvendiğini belirten anestezistlerin üçte ikisi (20/30) yapılan kontroller hakkında kesin bilgi verememektedir. Katılımcıların %88’i (36/41) AAGBI kontrollerinin hasta güvenliğini arttırdığını, %78’i ise bu kontrollerin kişisel olarak uygulanabilir olduğunu düşünmektedir.

19. Yorum yapmaları istendiğinde katılımcılardan biri; bir anestezi asistanın tüm sorumluluğu üstlenmesi gerektiğini savunurken, dört katılımcı ise tüm kontrollerin güvenilirliğinin asistanların deneyimlerine dayalı olduğunu kabul etmiştir. Zamanın kısıtlı olması, yetersiz kontrollere sebep olan faktörlerden biri olarak yorumlanmıştır

20. 1992’de ele alınan orijinal veriler ile bugünkü bulguları kıyaslamak için bir çalışma yapılmıştır. Kontrol yapan anestezistlerle yapmayanların kıyaslandığı bu çalışmada 2005 bilançosundaki kontrol tamamlayan anestezistlerin oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

22. TARTIŞMA: Birçok anestezist tarafından yapılan yetersiz makine kontrolünde 6 önemli nokta gösterilmiştir: gaz boruları, gaz silindirleri, rotametreler, oksijen hata alarmı, vaporizatör sistemi ve ventilatör ayrılma alarmı. Bu çalışmada varılan sonuçlar ventilatör ayrılma alarmı ve oksijen hata alarmı dışındaki tüm kontrollerde dramatik artışlar olduğunu göstermiştir. 1992 deki çalışmada anestezistlerin %87.5 inin vaka arası kontrol yapmadığını göstermiştir ve son çalışmada da bu konuda değişiklik yoktur (%88).

23. Anestezistlerin çoğu makine kontrolünün hastaların güvenliği açısından önemli olduğunu kabul etse de, son yapılan çalışmanın sonuçları makine kontrol uygulamalarının son rehber bilgilerini nadiren yansıttığını göstermiştir. AAGBI rehberlerindeki son değişiklikler dikkate alındığında, ek monitorizasyon kontrolü ve alternatif ventilasyon yöntemleri bulundurma gibi durumların oldukça zayıf olduğu görülür.

24. 1992 den beri, makine kontrol uygulaması yaklaşımında bazı gelişmeler olmuştur. Bu çalışmadaki %2 (1/41) oranına kıyasla, orijinal çalışmada hiçbir kontrol yapmayan anestezistlerin oranı %30’dur. Bununla birlikte 1992 de %10 oranında anestezist kapsamlı bir makine kontrolü yaparken, bu çalışmada bu oran % 2 (1/41)’dir.

25. Bugünün kontrollerinin geçmişteki rehberlere oranla daha önemli olduğu açıktır ve bu yüzden uygulamak daha fazla zaman almaktadır. Yapılan bu çalışma, oksijen hata alarmı, ventilasyon ayrılma alarmı ve laringoskop fonksiyonu dışındaki tüm alanlarda daha çok kontrol yapmaya başladığımızı göstermektedir. Birçok aşamada gelişme kaydedilmiştir.

26. Bu çalışma makine kontrol rehberlerinin neden doğru bir şekilde takip edilmediği konusunda bilgi vermez. Eğer daha çok anestezist yaptıkları kontrolleri açıkça rapor ederse, daha çok ekipman deneyimine sahip olurlar ve yayınlanan rehberlere daha sıkı bir şekilde bağlı kalırlar. Bu çalışmaya katılanların %78’i mevcut zamanda uygulanabilir olduğunu düşünse de, belki de anestezistler bu kontrolleri yapmak için yeterli vakit olmadığını düşünmektedirler.

27. Anestezistler arasında hasta güvenliği için bazı kontrollerin daha önemli olduğuna ve diğer önemli olmayanların atlanabileceğine dair bir algılama söz konusudur. Anestezi makinesi hatalarının doğrudan ortaya çıkmış bir sonucu olarak görülen önemli olumsuz durumlar öyle nadir görülmektedir ki, anestezistler kapsamlı bir kontrol yapmaya gerek olmadığına inanabilmektedir. Bir çalışmada, 267 anestezistle görüşülmüş ve güvenlik rehberlerini uygulamama sebepleri sorgulanmıştır. En güçlü nedenin alışkanlık olduğu sonucuna varılmıştır.

28. 5600 önemli olay raporunun analizini takiben Avustralya Olay İnceleme Çalışması ekipman kontrol hatalarının, daha sıklıkla yorgunluktan kaynaklandığını rapor etmiştir. Yani AAGBI rehberlerinin diğer önemli özelliklerinden biri de, deneyimli bir anestezi asistanının makine kontrolüne atanmasına izin vermesidir. Fakat bu kontrollerin, doğruluğundan emin olan anestezistlerin sorumluluğu olduğunu da belirtmektedir.

29. Sonuçta, 13 yıl öncesine göre daha çok anestezist makine kontrolü yapmaktadır ve kontroller konusunda daha çok sorumluluk üstlenmektedir.

30. Bununla birlikte 2004’te yayınlanan yeni rehberlerdeki bilgilerin çoğunun atlandığının görülmesiyle yapılan kontrollerin mükemmelden çok uzak olduğu ortaya çıkmıştır. Makine kontrolündeki bu yeni adımlar anestezistler tarafından bir kontrol alışkanlığı haline gelene kadar pekiştirilmelidir. Bu amacın gerçekleşmesi için yeni rehberler yayımlama dışında bir şeyler yapılması gerektiği açıktır.

31. TEŞEKKÜRLER…