290 likes | 680 Views
Kirurško liječenje mioma. D. Barišić. 3. HRVATSKI KONGRES O REPRODUKCIJSKOM ZDRAVLJU, KONTRACEPCIJI I IVFu, Šibenik, 15.5. – 17. 5. 2014. PALM – COEIN tercijarna klasifikacija mioma M. Munroe 2011. Indikacije za miomektomiju.
E N D
Kirurško liječenje mioma D. Barišić 3. HRVATSKI KONGRES O REPRODUKCIJSKOM ZDRAVLJU, KONTRACEPCIJI I IVFu, Šibenik, 15.5. – 17. 5. 2014.
Indikacije za miomektomiju • Neplodne pacijentice, nakon isključivanja svih drugih uzroka neplodnosti i kod postojanja značajno deformiranog materišta • Pacijentice sa recidivirajućim spont. pobačajima ili komplikacijama u trudnoći, nakon isključenja ostalih mogućih uzroka • Pacijentice sasimptomima(obilno,ili neredovito krvarenje, bol…) Falcone T, et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2002.
Terapijske opcije • GNRH agonisti/antagonisti • Antigestageni • Ulipristal acetat (SPRM) • MRI guided HIFU • UAE-emb.art.ut. • Kirurške metode “Nevjerojatan je nedostatak kvalitetnih dokaza učinkovitosti većine th opcija s obzirom na veličinu i učestalost problema” Viswanathan i sur, 2007
UAE - neplodnost “Skromni dokazi ipak sugeriraju da je miomektomija učinkovitija u liječenju neplodnosti od UAE” Mara i sur. 2008.
Kirurgija • Histerektomija – VH, AH, LH • Miomektomija - LAP • LPSC/HYSC • “Lpsc. Cryomyolysis”, “Lpsc. Myolysis” koristeći elektrokoagulaciju • “Transcervical temporary uterine artery clamping” • “Laparoscopic uterine artery ligation” • UAE
histerektomija Video -TLH
“Since cure without deformity or loss of function must ever be surgery’s highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable”Victor Bonney, 1931.
LAP miomektomija u neplodnih pacijentica --- UKUPNO 60% 79%
LPSC miomektomija u neplodnih pacijentica UKUPNO 47% 76% 54% LAP 60% 79%
LPSC vs LAP miomektomija u neplodnih pacijentica • RCT, 41 pacijentica • multivarijatna analiza faktora koji utječu na stopu trudnoća nakon miomektomije • LPSC bolja od LAP (OR=14.06) Campo, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003.
Rizični čimbenici za LPSC/LAP konverziju • Promjer mioma > 5 cm, OR=10.3 • Intramuralno smješten, OR=4.3 • Prednja stijenka, OR=3.4 • Preop. GnRHa th, OR=5.4 Rossetti A, et al. Gynecol Endocrinol Dubuisson JB, et al. Hum Reprod
Stopa recidiva poslije op. • *RCT, 81 pacijentica, UZV follow up 40 mj. • Bez značajne razlike između LPSC (27%) i LAP (23%) • **RCT, 131 pacijentica • 21% i za LPSC i LAP • ***Kumulativna stopa recidiva nakon 5 godina viša nakon LPSC nego nakon LAP * Rossetti A, et al. Hum Reprod 2001 ** Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000 ***Doridot V, et al. JAAGL 2001
Plodnost i obstetrički ishod nakon operacije: LAP vs LPSC • RCT, 131 pacijentica • Viši febrilni morbiditet (p<0.05) i pad u razini hemoglobina (p<0.001) kod LAP • Stopa trudnoća: LAP 55%, vs LPSC. 54%, NS • Stopa pobačaja: 12% vs 20%, NS • Prijevrem. porodi:7.4% vs 5%, NS • Vaginalni porod: 78% vs 65%, NS Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000
Ruptura ožiljka u porodu nakon LPSC miomektomije • Nepoznat je stvarni rizik • Incidencija rupture ožiljka nakon LPSC je 1/100 pacijentica (1%)Dubuisson JB, et al. Hum Reprod • Stopa ruptura pri porodu nakon LAP miomektomije je 5%Rupnarinesingh S, et al, West Indian Med J 1985. • Procjena rizika rupture ožiljka u porodu nakon SCa: 0.4 – 2.2% • Kirurška tehnika je ključna - dobro šivanje, elektrokoagulacija minimalno
Submukozni (27) Intramuralni (44) Subserozni (158) Kontrolna skupina (2413) Bajekal, Li, 2000. 9 16 37 30 Miom i plodnost: tip mioma i stope trudnoća po ET(%)
HYSC miomektomija u neplodnih pacijentica TOTAL 55% 80%
RCT, 47 pac., 24 s GnRH, 23 bez NEMA RAZLIKE U: Mogućnosti potpune resekcije mioma Trajanju op. “Fluid loss” Učinkovitosti Marvelos D., i sur, 2010. 39 pac, miom 10-35mm Trajanje op: bez vs GnRH 21,3 vs 15,9 min. “Fluid loss”: 566 vs 378 ml Težina op.: Teže vs manje teško Muzii i sur., 2009. Ima li smisla davati GnRHa prije HYSC resekcije mioma?
HYSC resekcija 101 pacijentica PR = 63% DG HYSC + biopsija 103 pacijentice PR = 28% Submukozni miomi i stope trudnoća (PR) u parova s idiopatskom neplodnosti *RCT “matched”, od 1999. do 2006. *215 žena s UZV potvrđenim submukoznim miomom kao jedinim uzrokom neplodnosti, bez ART Stope trudnoća su značajno (p<0.05) porasle nakon resekcije mioma tipa 0 i 1, ali ne nakon resekcije mioma tipa 2. Shokeir T, i sur., Fertil Steril 2009.
IM miomi i plodnost; Deformirano materište vs pravilno? Stope trudnoća (PR) (%)Donnez J, i sur, 2004. • Autor PR Def.m. PR B.o. PR Ctrl • Elden 10 16 30 • Stoval 37 53 - • Farhi 9 29 25 • Ramzy 39 34 - • Surrey 50,7 58,4 - • Jun 2001 30,5 41,6 40,4
Učinak IM mioma koji ne deformiraju materište na ishod IVFa • IM miomi koji ne deformiraju • materište ne utječu na ishod IVFa Klatsky PC, i sur., Hum Reprod 2007. • Niti broj niti veličina IM mioma koji • ne deformiraju materište ne utječu na ishod IVFa • Somigliana E, i sur., Hum Reprod 2011. • IM miomi značajno snižavaju CPR • nakon 3 IVF ciklusa Khalaf Y, i sur., Hum Reprod 2006.
IM miom (75 pac/129 ciklusa) IR = 18% Sp.Ab. = 40% Kontrolna skupina (127 pac/129 ciklusa) IR = 26% Sp.Ab. = 19% Učinak IM mioma koji su smješteni u unutrašnjem dijelu miometrija na ishod IVFa Zaključak: IM miome treba klasificirati prema njihovoj lokalizaciji u miometriju i u odnosu prema “Junctional zone”. Gianaroli L, i sur., 2005.
Zaključak • LPSC/HYSC je optimalna metoda za miomektomiju • IM (tip 3 i 4) i SM (tip 2) miomi promjera >3 cm mogu, ali ne moraju deformirati materište • Miomektomija IM (tip 3 i 4) mioma >1,5 cm i <5cm u neplodnih žena je kontroverzna zbog nedostatka RCT • Upitna je dobrobit tog zahvata • Opasnost od daljnjeg snižavanja plodnosti nakon operacije? • Nužna je vrlo pažljiva procjena prije odluke oko miomektomije IM i SM mioma koji ne deformiraju materište u neplodnih žena (ART)