Un esempio di linee guida: le lesioni da decubito

1. Un esempio di linee guida: le lesioni da decubito La qualità dei servizi nelle strutture residenziali per anziani. Sestri Levante 13\11\2003 Aula del Consorzio R. Tassano Di: Ivan Santoro (Caposala – Corresponsabile prevenzione e cura L.d.D. *R.S.A. CITTA’ di GENOVA*). www.gruppogeriatricogenovese.it Sezione lesioni cutanee s.rsacittadigenova@email.it Mailing list: lesioni_cutanee_ggg@domeus.it G.G.G. 2003

2. M.C., 82 anni, frattura di tibia e perone (scomposta), ridotta con fissatore esterno, disfagica, mobilizzazione a tempi crescenti, accanita fumatrice, ipoacusica, buona autonomia nell’ igiene personale, bco, orientata nel tempo e nello spazio, con nessun parente e con una amica come tutrice… Iniziale G.G.G. 2003

3. ?

4. Effettua una anamnesi completa ed un completo esame obiettivo poichè la LDD deve essere inquadrata nel contesto complessivo della salute fisica e psicosociale. Dott. Ivaldi Claudio CONGRESSO A.I.U.C. Sett.- Ott. 2003 ENDOFAP LIGURIA Linee Guida per la prevenzione e la terapia delle lesioni da decubito, 2001 www.sigg.it G.G.G. 2003

5. Introduzione Dalla pratica quotidiana si coglie una sensibile disomogeinità di intervento degli Operatori Sanitari nella prevenzione e trattamento delle L.d.D., che sfocia talvolta in risultati poco soddisfacenti, dal punto di vista dell’ assistito. Per ovviare a ciò si suggerisce sempre agire basandosi su percorsi assistenziali comprovati e validati ed in particolare di riferirsi a linee guida di organismi accreditati. G.G.G. 2003

6. Alcuni dati Epidemiologici Uno degli indicatori di V.Q. americani (Verifica e Qualità) prevede che nei prossimi anni: • Il 2% della popolazione dei paesi industrializzati sarà affetto da L.d.D.; • Attualmente in ultrasessantenni affetti da L.d.D. la mortalità per complicanze infettive è del 38%. G.G.G. 2003

7. Alcuni dati Epidemiologici • In Svezia (1996) un infermiere domiciliare dedica al trattamento delle L.d.D. il 25% del suo tempo lavorativo; • L’ 11% dei ricoverati è affetto da L.d.D.; • Il 60% nelle prime due settimane di ricovero; • 6 volte aumentato il periodo di giacenza (dal 1984) rispetto alla patologia iniziale; • Con costo aggiuntivo per pz. Di circa 3,500€; • Con spesa annuale totale di circa 200mln€ annui; • In Francia (1998) ha un costo di prevenzione che si aggira ai 200.000€ annuali (quasi uguale agli U.S.A.); • L’ ITALIA (2000) E’ AL PRIMO POSTO NELLA PRODUZIONE DI L.d.D. (!!!). G.G.G. 2003

8. UNO SCENARIO ALLARMANTE!!! CI VORREBBE UNA MAGIA…O CHE ALTRO?

9. Definizione E’ definita L.d.D. una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa: la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a giungere nei casi più gravi la muscolatura e le strutture ossee. Essa è la conseguenza diretta di un elevata e\o prolungata: compressione, o forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguinei. Alla formazione di una L.d.D. concorrono fattori che agiscono localmente ( compressione, forze di taglio, attrito, umidità), che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo interessato e con le caratteristiche del soggetto e con le caratteristiche del soggetto ( età in I° luogo), e\o particolari condizioni (immobilità, malnutrizione etc…)in cui il soggetto si viene a trovare (fattori sistemici). G.G.G. 2003

10. Eziologia- fattori locali PRESSIONE => Si intende per pressione una forza applicata perpendicolarmente ad una unità di superficie. Il punto critico dello sviluppo di una lesione, quando la forza comprimente, fra superficie corporea e piano di appoggio è più intensa della pressione del sangue nel distretto arteriolo- capillare, per cui si viene a creare una condizione di ischemia persistente. Ciò si verifica quando in un’ area di cute si applica una forza pressoria superiore a 32 mmHg per un periodo di tempo sufficientemente prolungato. G.G.G. 2003

11. Eziologia- fattori locali Forze di stiramento o di taglio => I vari segmenti corporei tendono a scivolare da una posizione all’ altra se non vengono sorretti da una idonea postura, determinando a livello della cute interessata una pressione tangenziale, con effetto di stiramento, microtrombosi locali, ostruzione e rescissione dei piccoli vasi sanguinei con conseguente necrosi tessutale profonda. G.G.G. 2003

12. Eziologia- fattori locali Attrito o frizione => E’ la forza esercitata da due superfici che si muovono l’ una con l’ altra quando tra esse esiste un contatto che genera calore, per sfregamento delle due parti. Non è un fattore determinante ma può preparare la cute all’ evento lesivo. (ad es.: contatto prolungato fra le due ginocchia). Aumento della temperatura corporea => Induce sudorazione con conseguente macerazione cutanea. G.G.G. 2003

13. Eziologia- fattori sistemici ETA’=> I pazienti anziani dimostrano un’ aumentata suscettibilità alle L.d.D. a causa delle modificazioni della cute, legate all’ invecchiamento quali: • DIMINUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO; • DIMINUITA RISPOSTA IMMUNITARIA; • DIMINUITA PERCEZIONE DEL DOLORE; • RIDUZIONE DEL MICROCIRCOLO; • RIDOTTA RISPOSTA INFIAMMATORIA LOCALE… G.G.G. 2003

14. Eziologia- fattori sistemici RIDUZIONE DELLA MOBILITA’ => Ogni malattia o condizione che riduca nel pz. L’ abilità a muoversi liberamente aggrava il rischio di insorgenza di L.d.D. La compromissione dello stato mentale, le malattie psichiatriche o neurologiche, la sedazione farmacologica, il dolore e le fratture ossee, diminuendo la mobilità del soggetto, costituiscono fattori di rischio per la comparsa della lesione. G.G.G. 2003

15. Eziologia- fattori sistemici MALNUTRIZIONE => Lo stato nutrizionale può essere severamente compromesso nei pz. anziani, uno stato di malnutrizione e\o cachessia, condiziona lo sviluppo di L.d.D. ( circa 30-35 Kg/Cal/die e 1.25-1.50 Kg/gr di proteine/die). G.G.G. 2003

16. Altri fattori Le malattie croniche quali: • DIABETE; • INSUFFICIENZA RENALE; • MALATTIE FEBBRILI; Sono anch’ esse associate ad incremento dell’ incidenza di sviluppo di L.d.D. G.G.G. 2003

17. ZONE MAGGIORMENTE COLPITE POSIZIONE SUPINA => NUCA SCAPOLE PR.SPINOSI GOMITI SACRO POPLITEA TALLONI G.G.G. 2003

18. ZONE MAGGIORMENTE COLPITE ORECCHIE GUANCE TORACE CRESTA ILIACA TROCANTERE CAVIGLIA DORSO DEL PIEDE POSIZIONE PRONA => G.G.G. 2003

19. ZONE MAGGIORMENTE COLPITE POSIZIONE LATERALE=> ORECCHIE COSTE GRANDE TROCANTERE MALLEOLO G.G.G. 2003

20. Ora... Che si fa??

21. LINEE GUIDA

22. Linee Guida Per il trattamento delle L.d.D. è indispensabile far riferimento a principi basati su strumenti, che garantiscono evidenze scientificamente valide. Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico e multidisciplinare, allo scopo di assistere gli Operatori Sanitari ( medici, infermieri, ausiliari specializzati) e pz nel decidere quali sono le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. G.G.G. 2003

23. Linee Guida La qualità dell’ assistenza valutata con metodologia relativamente ben definita, appare negli U.S.A. alla fine degli anni ’50. Nei decenni successivi, si assiste ad uno sviluppo di programmi di promozione di Qualità secondo il modello della V.R.Q. (verifica e revisione della qualità), promosse soprattutto dalle compagnie assicuratrici.(!) Nel 1992 (U.S.A.) la AGENCY FOR HEALT CARE POLICY AND RESEARCH (A.H.C.P.R., attualmente rinominata AGENCY FOR HEALT CARE RESEARCHAND QUALITY A.H.R.Q.), G.G.G. 2003

24. Linee Guida …pubblicò, attraverso la revisione critica della letteratura disponibile, le proprie Linee guida PER LA PREVENZIONE DELLE L.D.D., CURA DELLA CUTE E TRATTAMENTO PRECOCE, CARICO MECCANICO E SUPERFICI DI APPOGGIO, EDUCAZIONE PROFESSIONALE. (NB: VI SONO ALTRE L.G. NATE CON IL SUPPORTO DELLE AHCPR ad esempio L’ E.P.U.A.P. European Pressure Ulcer Advisory Panel, E TUTTE LE L.G. ESISTENTI in ASL,RSA etc fanno riferimento ai testi delle AHCPR). G.G.G. 2003

25. Linee Guida Le singole raccomandazioni sono graduate, secondo una scala decrescente di evidenza scientifica, con le lettere: G.G.G. 2003

26. Linee Guida A => buona evidenza fondata su basi sperimentali e ricerche per supportare questo tipo di suggerimento; B => ragionevole evidenza sperimentale che supporta questa raccomandazione; C => basata sull’ opinione di esperti e sul consenso di un gruppo di consulenti. G.G.G. 2003

27. Linee Guida Le L.G. per la prevenzione delle L.d.D. sono finalizzate al raggiungimento di quattro obiettivi: • Identificazione dei soggetti a rischio di lesione; • Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni; • Protezione dagli effetti negativi provocati da forze meccaniche esterne; • Riduzione dell’ incidenza delle L.d.D. attraverso la realizzazione di programmi educativi. G.G.G. 2003

28. Linee guida Prevenzione Secondo il profilo professionale, l’ I.P. è responsabile dell’ assistenza generale infermieristica; le principali funzioni che gli competono sono: la prevenzione delle malattie, l’ assistenza dei malati e l’ educazione sanitaria. L’ assistenza infermieristica ha quindi un ruolo importante nell’ individuazione della azioni di prevenzione e delle azioni di cura, le quali però è indispensabile un lavoro di equipè. G.G.G. 2003

29. Linee guida Prevenzione • INDIVIDUAZIONE PZ. A RISCHIO (anziani, mielolesi, miastenici, oncologici, immunodepressi, in stato di coma, neurolesi, diabetici, politraumatizzati…), ATTRAVERSO L’ UTILIZZO DI INDICI O SCALE DI VALUTAZIONE (evidenza A). Tra i più utilizzati abbiamo: L’ INDICE DI NORTON e L’ INDICE DI BRADEN. G.G.G. 2003

30. Linee guida Prevenzione “gli strumenti di valutazione del rischio devono essere utilizzati solo come un AIUTO MNEMONICO e non devono sostituire il giudizio clinico” NICE 2001 G.G.G. 2003

31. Scala di Norton ( Inf. inglese,1962) Rischio lieve 14-12pt, rischio elevato =<12pt, il rischio diminuisce quasi linearmente con l’ aumentare del punteggio.(Norton sec. Stotts,Inf.U.S.A.’78-parametri uguali indicazioni maggiori). G.G.G. 2003

32. Scala di Braden Vi è rischio di contrarre lesioni con un punteggio =<16pt. G.G.G. 2003

33. Linee guida Prevenzione INTERVENTI PREVENTIVI: Oltre all’ uso sistematico delle Scale di valutazione del rischio di insorgenza di L.d.D., gli interventi infermieristici da implementare per una corretta prevenzione sono: 1- VALUTARE LA CAPACITA’ DI ALIMENTARSI CORRETTAMENTE (sono essenziali un buon apporto calorico e vitaminico, con almeno 1gr di vit.C nelle 24 ore, se vi fosse malnutrizione, soprattutto nel pz. Anziano la dieta dovrà essere ipercalorica, iperproteica con apporto vitaminico e di Sali minerali. E’ essenziale inoltre controllare l’ apporto idrico). G.G.G. 2003

34. Linee guida Prevenzione INTERVENTI PREVENTIVI: 2- PIANIFICARE UN SISTEMATICO E CORRETTO CAMBIO DI POSTURA (Per evitare il formarsi di lesioni è fondamentale attuare un protocollo di cambio delle posizioni, evitando i danni provocati dalla compressione, in base alle linee guida AHCPR, è consigliata la rotazione periodica delle posture ogni 2 ore; ma è essenziale stabilire un protocollo specifico per ogni pz. A seconda delle caratteristiche e dei suoi bisogni). PRINCIPALI POSTURE: SUPINA- FIANCO DX O SN- PRONA- FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO. • Mobilizzazione= movimenti provocati dal personale sanitario atti al recupero muscolare ed articolare. • Cambi di postura= insieme di atti sostitutivi alle posizioni spontanee del pz.mirati al mantenimento dello schema posturale fisiologico. G.G.G. 2003

35. Linee guida Prevenzione 3- EFFETTUARE UNA CORRETTA IGIENE DELLA CUTE=> Tutti gli individui a rischio devono avere una ispezione sistematica della cute nelle zone a rischio con particolare attenzione alle prominenze ossee (ev. C); La pulizia della cute deve essere effettuata con attenzione, utilizzare saponi neutri per mantenere stabile il pH, lavaggi frequenti rimuovono i lipidi cutanei, non usare agenti irritanti come acqua calda, alcool (ev. C); Evitare il massaggio sulle prominenze ossee, studi scientifici hanno evidenziato che può provocare danni al tessuto profondo (ev. C); Cambiare frequentemente il pannolone se utilizzato (ev. C); Evitare secchezza cutanea con creme ed emolienti ed idratanti, in caso di incontinenza usare prodotti barriera o films protettivi (ev. C). G.G.G. 2003

36. Linee guida Prevenzione 4- CONTROLLARE L’ INCONTINENZA Solo in caso di incontinenza grave utilizzare il catetere vescicale, in quanto precursore di possibili infezioni e dunque sarà importante ( con l’ apporto del Medico), impostare una serie di interventi educativi per il personale di reparto, per monitorare la minzione del pz. (CARTE MINZIONALI), o l’ aggiornamento continuo sull’ utilizzo dei diversi tipi di pannoloni a seconda delle problematiche del pz. G.G.G. 2003

37. Linee guida Prevenzione 5- UTILIZZARE CORRETTAMENTE GLI AUSILI ANTIDECUBITO AUSILI=> TUTTI GLI STRUMENTI ATTI ALLA PREVENZIONE DELLE LESIONI QUALI: MATERASSI, CUSCINI… PRESIDI=> TUTTI I PRODOTTI ATTI AL TRATTAMENTO DELLE LESIONI, SOSTANZIALMENTE TUTTE LE CLASSI DI MEDICAZIONI… G.G.G. 2003

38. Linee guida Prevenzione AUSILI PER POSTURARE=> Sono indispensabili nel nursing, con essi possono essere prevenute e risolte lesioni senza ricorrere a presidi costosi…anche un semplice cuscino, se adoperato correttamente concorre a prevenire una piaga da decubito… Sicuramente la caratteristica principale che un letto di degenza deve possedere, per evitare eventuali patologie terziarie è il piano rigido, che permette l’ allineamento della colonna vertebrale e la distribuzione uniforme del peso del corpo del pz sul materasso. G.G.G. 2003

39. Linee guida Prevenzione AUSILI SEMPLICI DEL LETTO=> • archetto alzacoperte, per evitare che il peso delle lenzuola e delle coperte ulcerino le dita dei piedi e lo condizionino in equinismo; • spondine di contenimento, per facilitare i cambi postura autonoma e non del pz; • snodi a manovella che consentono l’ articolazione del letto; Il personale infermieristico deve essere in grado di sfruttare al massimo, anche in un semplice letto di degenza, tutte le possibilità tecniche per prevenire e curare le ulcere da decubito…evitare la pressione sui talloni sollevando gli arti con un semplice cuscino… G.G.G. 2003

40. Linee guida Prevenzione AUSILI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO=> CUSCINI, MATERASSI \ SOVRAMATERASSI, LETTI \ SISTEMI, possono essere più o meno costosi e più o meno complessi. Secondo le linee guida, si preferisce l’ uso di prodotti alti almeno 10cm (ancor meglio se 16-20cm), unendo così la possibilità della morbidezza del prodotto alla possibilità che il pz non affonda, RIDUCENDO COSi’ LA SUPERFICIE DI APPOGGIO. (Prova della mano- A.H.C.P.R.). Possono essere STATICI=> in pz con mobilità residua o che possono essere mobilizzati costantemente, in quanto la superficie di contatto viene diminuita ma non eliminata. DINAMICI=> in pz immobili, composti da molteplici celle che si gonfiano e si sgonfiano in maniera alternata, cambiando continuamente zone di appoggio, con o senza sensore, adeguandosi (i più sofisticati) al peso ed alla postura del pz. G.G.G. 2003

41. Linee guida Prevenzione CUSCINI PER CARROZZINE=> Distribuiscono la pressione, sono generalmente costituiti all’ interno da uno o più strati di materiale solido o fluido (acqua, aria, gel, gommapiuma e fibra). Il cuscino ideale deve avere una conformazione anatomica, antiscivolo e alto almeno 10cm. SOVRAMATERASSI E MATERASSI AD ACQUA=> Ormai in disuso, per i grossi problemi di gestione. Sono composti da un involucro in PVC che viene riempito d’ acqua tramite un bocchettone.L’ acqua deve essere ad una temperatura di 37°C. Problemi: acqua calda=ustione, acqua fredda=ipotermia, se bucato=allagamento del letto… G.G.G. 2003

42. Linee guida Prevenzione SOVRAMATERASSI E MATERASSI IN POLIURETANI A DENSITA’ DIVERSIFICATA=> Possono essere in un solo segmento o a più segmenti in modo da adeguarsi ai letti articolati. Diminuiscono la pressione poiché la distribuiscono su più parti di appoggio del corpo. Indicati per pz a basso rischio. SOVRAMATERASSI E MATERASSI TERMOSENSIBILI=> Questi materassi in poliuretano hanno la matrice che a contatto del calore del corpo tende a diventare ulteriormente morbido ed elastico, diminuendo la pressione sulle prominenze ossee, indicato su pz a medio\basso rischio.(almeno alto 14cm). G.G.G. 2003

43. Linee guida Prevenzione SOVRAMATERASSI E MATERASSI AD ARIA=> Se alti 10-12cm usati come sovramaterassi se di 14cm possono anche essere utilizzati come materassi, formati da molteplici celle che possono gonfiarsi e sgonfiarsi completamente o parzialmente, con all’ interno un sensore che regola le pressioni di contatto. A CESSIONE D’ ARIA=> In commercio sia come sovramaterasso che come materasso, composto da cuscini intercollegati tra loro, i quali tramite microfoni emettono continuamente aria tiepida filtrata ( ad eccezione della parte del capo poiché fastidiosa per il pz)e la grande fuga d’ aria è compensata da una turbina, mantenendo ad una certa altezza l’ ausilio, con migliaia di litri\ora d’ aria. G.G.G. 2003

44. Linee guida Prevenzione A CUSCINI D’ ARIA=> Esso consente la rotazione del pz mediante l’ alternarsi del gonfiaggio del cuscino centrale il quale è diviso in due segmenti da una membrana, regolato da un computer che mantiene i dati fino ad una successiva modifica dei comandi.Consente indagini radiologiche, è dotato di bilancia, può assumere diverse posizioni, avendo un ritmo a pulsazione permette un migliore ritorno venoso. E’ indicato in pz obesi, con gravi problematiche cardiache, renali e repiratorie. FLUIDIZZATO- A FLUTTUAZIONE ( Di alta tecnologia)… In poche parole l’ eliminazione della pressione locale, ogni altra misura preventiva e terapeutica è inutile. G.G.G. 2003

45. Linee guida Trattamento Le linee guida per il trattamento delle lesioni forniscono raccomandazioni specifiche nelle seguenti 6 aree di intervento: • VALUTAZIONE; • GESTIONE DEI CARICHI DI TESSUTO; • CURA DELLA LESIONE; • GESTIONE CARICA BATTERICA; • TRATTAMENTO CHR;( esclus. Medica) • EDUCAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLE QUALITA’. G.G.G. 2003

46. Linee guida Trattamento VALUTAZIONE della lesione=> La valutazione di un soggetto portatore di lesioni da decubito è la base per la pianificazione del trattamento, pr la stima degli effetti del trattamento e per la comunicazione con gli altri prestatori di cure. Osservare inizialmente la lesione descrivendo: la sede, lo stadio, la dimensione, la presenza di tratti sottominati, fistole, la presenza di essudato, di tessuto necrotico e la presenza o assenza di tessuto di granulazione e zone di riepitelizzazione( ev. C); G.G.G. 2003

47. Linee guida Trattamento G.G.G. 2003

48. Linee guida Trattamento VALUTAZIONE della lesione=> Ripetere la valutazione delle lesioni da decubito con frequenza almeno settimanale, se le condizioni del pz o della ferita si aggravano, si rivaluti il piano di trattamento non apena si notino segni di peggioramento ( ev.C); VALUTAZIONE del soggetto portatore di L.d.D.=> Ottenere una anamnesi completa del pz, che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicosociali, poiché una lesione dovrebbe essere valutata nel contesto della salute generale del soggetto ( ev.C) VALUTAZIONE dello stato nutrizionale=> Assicurare un adeguato apporto dietetico per prevenire malnutrizione, tenendo conto dei desideri del soggetto ( ev. B)

49. Linee guida Trattamento VALUTAZIONE e gestione del dolore=> Eseguire su tutti i pz la valutazione del dolore provocato dalle lesioni da decubito o dal loro trattamento ( ev. C). L’ uso di analgesici può essere indicato in alcuni casi ( ev. C). VALUTAZIONE e gestione psico-sociale=> Ogni singolo individuosottoposto al trattamento delle lesioni da decubito dovrebbe essere oggetto di una valutazione psico-sociale al fine di determinare la sua capacità di compressione del programma di trattamento delle lesioni da decubito e la sua motivazione ad osservarlo. La valutazione dovrebbe prendere in considerazione, senza però limitarvisi, i seguenti oggetti: Stato mentale, sostegno sociale, abuso di farmaci, abuso di alcool e\o stupefacenti, scopi – valori e stile di vita, cultura ed appartenza etnica, agenti di stress. Si raccomanda una ripetizione periodica di tale valutazione (ev. C) G.G.G. 2003

50. Linee guida Trattamento GESTIONE DEL CARICO SUI TESSUTI=>Lo scopo è la distribuzione della pressione, della frizione e delle forze di taglio sul tessuto. Gli interventi sono studiati per diminuire l’ estensione dei carichi sui tessuti e per favorire la temperatura ed umidità favorevole alla guarigione del tessuto stesso. Quando il pz è allettato=> Evitare di posizionare il pz sulla lesione ( ev. C) (!!!) Stabilire un programma di cambio posturale scritto ( ev. C) Fare uso di ausili di posizionamento per sollevare la lesione sul piano d’ appoggio, un corretto utilizzo e se non vi sono presenti altri rischi potrebbe diminuire l’ utilizzo di materassi, sovramaterassi o letti speciali (ev. C) Usare ausili come cuscini per prevenire il contatto diretto fra prominenze ossee, come ginocchia e malleoli ( ev. C) NON USARE AUSILI A CIAMBELLA, SPOSTANO IL PROBLEMA!!! ( ev. C) G.G.G. 2003