1 / 36

Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar

Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar. Stela Scaglioni Marini Profa Gastroenterologia Universidade Caxias do Sul (UCS) Gastroenterologista Equipe do Transplante Hepático Hospital Geral Preceptora Gastroenterologia Hospital Pompéia Caxias do Sul

favian
Download Presentation

Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar StelaScaglioni Marini ProfaGastroenterologiaUniversidade Caxias do Sul (UCS) GastroenterologistaEquipe do TransplanteHepático Hospital Geral PreceptoraGastroenterologia Hospital Pompéia Caxias do Sul Mestranda do Programa de PósGraduaçãoGastroenterologia e Hepatologia UFRGS

  2. Hepatopatia na Doença Renal Crônica – Importância na Prática Clínica • Elevadaprevalência e incidência de hepatitecrônica B ou C empacientesemhemodiálise • Hepatitecrônicafator de riscoindependenteparaóbito de pacientesemHD (RR=1.34) • HCV+ em HD=> maiormortalidadepordoença cardiovascular , riscoindependentepara DAC- RR=1.8(1.1-2.9) • Transplantadosrenais HCV+=> menorsobrevida, perda do enxerto, risco de desenvolver DM pósTx Chacko et al, Postgrad Med J 2010;86:486-92

  3. História Natural Hepatite C Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32

  4. Hepatite Aguda Vírus C • Forma de Contágio? Via parenteral=> transfusão, uso de drogasinjetáveis, tatuagem, instrumentosinfectados, raramente via sexual e perinatal • Quandosuspeitar? Icterícia, elevação ALT/AST (2 a 20 x limite superior), soroconversão Anti HCV+ • Como confirmar? Soroconversãorecenteassociadaelevação de transaminases , exposiçãoaovírus, PCR positivo Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32

  5. Hepatite Aguda Vírus C • QuandoTratarhepatite C aguda? - PCR persistentementepositivoapós 16 semanas do diagnóstico- clearance espontâneo? - Solicitargenótipo e carga viral pré-tratamento do HCV • Como tratar? - Peg- Interferon - Interferon convencional Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  6. Tratamento HCV • Interferon: - Endógeno: sistemaimunológicoinespecífico, mecanismo de defesaimportante logo apósinfecção -Estimula a exposição dos antígenos virais na superfície das células infectadassinalizando a destruição destas células. -Clearance do inteferon reduzido em portadores de IRC -Para-efeitos: leucopenia (20% pacientes neutrófilos ≤ 750), plaquetopenia, depressão Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  7. Tratamento Hepatite C Aguda em Portadores de IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  8. Tratamento Hepatite C Aguda em Portadores de IRC • Como monitorarpacientes sob risco de contaminação HCV? - Transaminases mensalmente=> se alteradassolicitarmarcadoresparadescartarhepatite viral - Anti HCV 6/6 meses Marin P, Fabrizi F. Journal of Hepatolgy, 2008, 49: 613-24

  9. Hepatite Crônica portadores de IRC- Diagnóstico • Discretaelevação de transaminases associada a anti HCV + PCR + • Pacientesemdiálisenãocostumamapresentarelevação de transaminases • Motivo? nutriçãoinadequada, deficiência de vitamina B, efeitoinibitório da uremia • Sugere-se quelimite superior da normalidadeseja de 27parapacientesemhemodiálisecomoindicador de provávelhepatopatia Espinosa E, Martin-Malo A, Alvarez de Lara MA, Soriano S. Clin Nephrol 2000; 54: 151-56

  10. Hepatite Crônica Vírus C na DRC • Como avaliar o grau de fibrose? Examefísico Métodosnãoinvasivos- fibroscan e fibrotesteindicadosparaavaliargrausavançados de fibrose. Nãosubstituibiópsia BiópsiaHepática- estabelecergravidade • Biópsiahepáticaemportadores de hepatitecrônicapelovírus C – Quandoindicar? Guidelines AASLD 2009- biopsiargenótipo 1, nãobiopsiargenótipo 2 e 3 (RVS 80%) oucirróticos Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  11. Hepatite Crônica Vírus C- Função Renal Normal

  12. Tratamento HCV • Ribavirina: - Nucleosídeosintético, atividade antiviral contra vírus RNA e DNA=> altera os agrupamentos de nucleotídeos e formação de RNA mensageiro normal - Tratamento de escolha hepatite crônica pelo vírus C não dialíticos associada ao PegInterferon - Metabolismo renal, não removido pela hemodiálise - Para-efeitos: anemia hemolítica severa, hiperuricemia - Contra-indicada em pacientes renais crônicos Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  13. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  14. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  15. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  16. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81

  17. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Resposta ao Interferon Convencional • Metanálise, 2003 AlimentarPharmacolTher • Selecionados 14 trials • RespostaVirológicaSustentada (RVS)= 37% (28%-48%) Genótipo 1= 30% • Tratamentosuspensoem 17%- para-efeitomaiscomumsintomasgripais Fabrizi F. Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81

  18. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Metanálise Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2008;15:79-88

  19. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Metanálise Metanáliseterapia antiviral combinada- Interferon e Ribavirinaempacientesdialíticos • Foramincluídos10 clinical trials- totalizando 151 pacientes • SVR = 56% [95% CI 28-84] • Suspensão do Tratamento= 25% (95% CI, 10-40)- anemia (26%)e insuficiênciacardíaca (9%) • Tratamentoscombinados com Interferon e Ribavirinamostraramresultadospromissoresemtermos de eficácia, efetiviadade e segurançaempacientesdialíticos • Necessáriosmaisestudos Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2010 in press

  20. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C • Tratamentorecomendado Interferon convencionalsemribavirinaemcasosselecionados • Nãoháevidênciasuficienteparaindicarassociação de Interferon + Ribavirinamesmoembaixas doses • Tempo de Tratamento: 24 a 48 semanasdependendo de genótipo Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  21. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Retratamento com Interferon + Ribavirina Liu CH et al. GUT 2011;58:314-16

  22. Hepatite Vírus B – História Natural 80% JD Harnett et al. Am J Kidney Dis 1988; 11:210-13 Feitelson, Lab Invest 1994

  23. Hepatite B portadores de IRC- avaliação laboratorial Portaria Ministério da Saúde, 2005

  24. Fases Infecção Crônica pelo Vírus B • FaseImunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis elevados (> 105); ALT normal • FaseImunoatividade=>HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104); ALT elevada • FaseNão-Replicativaouportadorinativo=> HBeAg-negativo; HBV DNA baixo (< 104); ALT normal • Mutante Pré-Core=> HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT elevada Lok AS et al, Gastroenterol 2001; 120:1828-53

  25. Quando Tratar Hepatite Crônica Vírus B pacientes em HD • FaseImunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis elevados (> 105); ALT normal • FaseImunoatividade=> HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104); ALT elevada • FaseNão-Replicativaouportadorinativo: HBeAg-negativo; HBV DNA baixo (< 104); ALT normal • Mutante Pré-Core: HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT elevada Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  26. Tratamento Hepatite Crônica Vírus B pacientes em HD • Objetivotratamento: soroconversãoHbsAgparaanti Hbs=> minoria dos pacientes • HbeAg=> anti Hbe= supressão da replicação viral – reduzprocessoinflamatório • Portadorinativo=> nãoháindicação de realizartratamentoexceto se serásubmetido a imunossupressão Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  27. Hepatite Vírus B- Tratamento • Interferon=> Interferon alfa=> 4 months • Peginterferonalfa-2a (Pegasys) => 24-48 weeks • AnálagosNucleosídeos • Lamivudina(Epivir-HBV): 100 mg/d ouTelbivudina • AnálagosNucleotídeos • Adefovirdipivoxil (Hepsera): 10 mg/d • Entecavir(Baraclude): 0.5-1.0 mg/d • Tenofovir Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  28. Hepatite Vírus B- Tratamento • INTERFERON => atividade antiviral + efeitoimunomodulatório - IRC aumentameia-vida do Interferon=> para-efeitos - Contra-indicadoparatratamento de hepatitecrônicavírus B empacientesdialíticos Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  29. Hepatite Vírus B- Tratamento • LAMIVUDINA • Anti-viral maisestudadoparatratamento de HBV emportadores de IRC • Inibereplicação viral, reduzníveis de transaminases, melhorahistologiaemportadores de hepatitecrônicavírus B • Excreção renal- redução de dose • Série de casos: 56% carga viral indetectável, 36%soroconversãoHbeAgpara anti Hbe • Problema: resistência a lamivudina- 39% em 16 meses de tratamento Lpinski TW et al. World J Gastroenterol. 2005; 11: 400-2 Chien RN et al. Hepatology 2003; 38: 1267-73 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  30. Hepatite Vírus B- Tratamento • ENTECAVIR • Medicamentopromissor no tratamento da hepatitecrônicavírus B • Empacientessemperda de função renal=> superior aosdemais anti-viraisemreduzir a carga viral • Nãohátrabalhospublicadosnaliteratura – entecaviremportadores de IRC emtratamentodialítico Fabrizi F et al. Int J Artif Organs 2010; 33: 29-38 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  31. Hepatite Vírus B- Tratamento • ADEFOVIR • Indicadomonoterapiaouterapiacombinadanospacientesresistentes a lamivudina • Boa barreiragenética- índices de resistênciasãobaixos- 0% em 12 meses e 29% em 5 anos • Nefrotoxicidade dose-dependente- monitorar! • Poucosestudosempacientesdialítico- tratamentocombinado com lamivudinaparapacientesresistentes- quedaimportante da carga viral Fontaine H et al. Transplantation 2005; 69: 2090-94 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  32. Hepatite Vírus B- Tratamento • TENOFOVIR • Tratamento de escolhaparaportadores de infecçãocrônicavírus B com função renal normal • HIV- tubulopatia + insuficiência renal aguda • Toxicidadeempacientesemhemodiálise com função residual? • Nãohátrabalhospublicadosnaliteratura – tenofoviremportadores de IRC emtratamentodialítico Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  33. Hepatite Vírus B- Complicações • Progressãohepatitevírus B=> co-infecção HCV, álcool, imunossupressão • EvoluçãoparacirrosemaisagressivaempacientespósTx Renal ouimunossuprimidos • Risco de flair ( reagudização) da infecção viral podendocursar com insuficiênciahepática • Carcinoma hepatocelularmesmoemnãocirróticos Fabrizi F, Messa P, Martin P. Seminars in Dialysis 2008; 21: 440-46

  34. Hepatite Crônica Vírus B- Pré Tx Renal Fabrizi F et al. Seminars in Dialysis. 2008; 21: 440-46

  35. Hepatite Vírus B em portadores de IRC- Mensagem Final • Evoluçãoparahepatitecrônicapelovírus B é maiordentrepacientesemhemodiálise • Indicadopacientesemfaseimunoatividade ( HbeAg+ Carga viral e transaminases elevadas) com biópsiaevidenciandofibrose (F2). Considerarsobrevida, comorbidades, indicaçãoounão de transplante renal • Screening com ecografiaabdome de carcinoma hepatocelular 6/6 meses • Aguardamosestudosnaliteraturaavaliemuso de novosantivirais (entecavir, tenofovir e adefovir) emportadores de IRC

More Related