Implementando un Programa de Control de TB en centros penitenciarios: Aspectos básicos

1. Implementando un Programa de Control de TB en centros penitenciarios: Aspectos básicos Dr. Mayra Arias

2. Elementos que se necesitan a priori: • Compromiso político - autoridades de prisiones - autoridades del sector de salud pública • Programa de TB funcional (NTP) • Reconocer a la TB como un problema en las prisiones del país • Acceso del personal de salud pública a todos los diferentes centros de detención • Apoyo financiero e institucional

3. Primer paso: Definir el problema Análisis situacional • Datos epidemiológicos de TB de prisiones • Aspectos estructurales y administrativos

4. Segundo paso: La propuesta • Desarrollo de un plan escrito o de una propuesta, firmado y avalado por los niveles más altos, por los responsables dentro del sector civil (salud pública) y del sector penal

6. Un Programa de Control de TB eficaz en las prisiones Metas 1- Reducir la morbilidad y mortalidad 2- Prevenir el desarrollo de TB farmacorresistente 3- Reducir y eventualmente detener la transmisión de la infección de TB Estrategias 1- Diagnóstico oportuno de TB 2- Tratamiento eficaz → cura

7. Diagnóstico oportuno • Debe ser enfocado en el diagnóstico de casos infecciosos para poder tener el mayor impacto en el control de la infección • Puede usarse para el screening al ingeso de los privados de libertad a la prisión y puede detectar a aquellos casos que ocurran una vez dentro de la misma • Debe llevar al tratamiento eficaz inmediato • Debe ser barato y accesible

8. Tratamiento efectivo • Requiere • Aporte interrumpido de los medicamentos correctos, cantidades correctas, buena calidad • Prescripción correcta, dosis correctas, duración apropiada • Supervisión y apoyo al paciente (TES) • Seguimiento de la eficacia del tratamiento mediante evaluación clínica y laboratorial • Asegurar que el paciente complete su tratamiento y el resultado conocido e informado….

9. Modelos organizativos del control de TB en prisiones • Centralizado– Privados de libertad con sospecha de TB (SR) enviados a una prisión específica para diagnóstico y tratmaineto de TB • Descentralizado – Privados de libertad con sospecha de TB (SR) son diagnosticados y tratados en su prisión de origen • Acceso a los servicios de salud de todos los diferentes categorías de privados de libertad • Infraestructura existente • Requisitos operacionales • Programa integrado, penal y civil (PNT)

10. Por qué un programa de control integrado? Definición: Servicios de salud de prisiones vinculados a través del sistema a los servicios de salud del sector público (PNT)

11. Retos a abordar: • Provisión de servicios de salud en prisiones: -Responsabilidad de los servicios de salud en las prisiones -Manejo de casos (DX, TX, seguimiento) -Financiamiento -Personal no capacitado y desmotivado -Exclusión de algunos grupos de privados de libertad • Conflicto de intereses: -Monetarios -Requisitos legales y de seguridad -Relación médico-paciente • Movilidad de la población • Corrupción

12. Programas integrados, razones: • Garantiza un seguimiento apropiado de casos durante el encarcelamiento y después (traslados, puestos en libertad) • Propicia el acceso a los servicios de TB de todos los privados de libertad de todas las prisiones • Garantiza la aplicación de normas cohesivas e igual calidad de atención para los privados de libertad, diagnóstico y tratamiento • Garantiza que las estadísticas de TB en prisiones sean incluidos en los datos del PNT, y que sean puedan identificar como tal • Maximizar el uso de recursos y promover el compartir experiencias

13. Estrategias de detección de casos: •Busqueda de atención médica espontánea (pasiva) SR{ •Screening a la entrada a la prision (activa) •Screening masivos (activa) • Investigación de contactos (activa)

14. Pacientes deben tener la voluntad de buscar asistencia médica Personal de salud debe estar alerta para reconocer los síntomas, diagnosticar y tratar la TB Los servicios de TB deben estar disponibles Temor a los efectos de un diagnóstico de TB Necesidad de personal capacitado Servicios de TB débiles, corrupción Búsqueda de casos por consulta espontánea: Capacitación y supervisión regular

15. Estandarizado en las normas del PNT Debe ser ejecutado prontamente después de diagnosticar un caso (*BK pos) Quien es un contacto cercano? Que protocolo a seguir? Toma tiempo Búsqueda de casos a través de la investigación de contactos: Establecimiento de normas (protocolos), Capacitación de personal de salud

16. Recomendado por ONU y el Consejo de Europa Usualmente, privados de libertad de ambientes donde la prevalencia de TB es elevada Ayuda a detener la propagación de la infección Difícil para personal de prisiones Falta de personal médico en prisiones En algunos casos el ingreso de privados de libertad ocurre a todas horas Falta de ambientes de aislamiento Búsqueda de casos a durante el screening (examen médico) a la entrada a la prisión Comunicación cercana entre las autoridades y el personal de salud de las prisiones y entre el personal del sector de salud pública (PNT/MS) y de prisiones

17. Detecta casos prevalentes Se debe estudiar a todos los privados de libertad Se puede realizar una vez y luego seguir mediante otras estrategias Costosos Se debe priorizar las prisiones con mayor riesgo de TB Búsqueda de casos a través screening masivos:

18. Evaluación de síntomas Fácil de implementar No costoso Radiografía Valor predictivo positivo - Bajo Debe ser ejecutado por personal capacitado Recomendado cuando los recursos son escasos Sensitividad y especificidad –amplio espectro Costo capital y de mantenimiento –Alto Requiere personal altamente capacitado Métodos de screening:

19. Identificación de casos • Recolección de muestra de esputo • Transporte de muestra al laboratorio • Disponibilidad de servicios de Laboratorio • Informe de resultados

20. Manejo de casos: • Categorización de casos según las clasificaciones normadas y prescripción de esquemas estandarizados de tratamiento • Garantizar la adherencia al tratamiento (en la prisión, traslados, en libertad) • Seguimiento de casos que han abandonado tratamiento • Documentación del seguimiento de casos y resultados de tratamiento • Supervisón y evaluación del programa

21. Protección de la TB en prisiones: 3 niveles de control de la infección: • Administrativo • Ambiental • Respiratorio personal

22. Medidas administrativas Reducen el riesgo de exposición de personas no infectadas a otras personas con TB infecciosa (casos bacilíferos-BK pos) Estrategia: • desarrollo de políticas (normas) efectivas y protocolos que garanticen la pronta: -identificación, -aislamiento, -evaluación diagnóstica y -tratamiento (SR) • Educación, capacitación, y conserjería de personal de salud sobre la TB

23. Medidas administrativas, cont. • Evaluación del riesgo en diferentes prisiones, evaluación de los diferentes ambientes de riesgo dentro de cada prisión • Organización de áreas de aislamiento separadas en cada prisión ∗ ∗Diagnóstico temprano (casos infecciosos-BK pos) - búsqueda activa y pasiva de casos -uso de registro de tosedores (SRs) -capacitación del personal y visitas -comunicación entre laboratorios y personal de salud en prisiones eficiente

24. Medidas administrativas, cont. • Recolección del esputo en áreas bien ventiladas ∗ ∗ Inicio temprano del tratamiento • Protocolos apropiados para aquellos pacientes trasladados o en libertad • Evaluación de la ejecución de medidas de control de infección de TB • Capacitación continua al personal sobre las medidas de control de la infección

25. Medidas ambientales Reducen la concentración de núcleos infecciosos de las gotitas en el aire, previenen su diseminación Estrategia: ∗ ∗Ventilación mecanica y/o natural- maximizar ventilación y controlar la dirección del flujo de aire • Filtración HEPA (áreas de mayor riesgo) • Irradiación germicida ultravioleta-UVGI (áreas de mayor riesgo)

26. Medidas de protección respiratoria para el personal de Salud • Complementan las medidas administrativas y ambientales • Áreas de mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis (aislamiento, procedimientos donde se producen aerosoles) • Respiradores de partículas (N95) • Capacitación del personal

27. Oportunidades • Se trata de una población cautiva, lo cual puede efectuar un mejor seguimiento de casos • Beneficio para la comunidad (civil) en general • Promueve el autoestima de los privados de libertad y su reintegración a la sociedad • Crea la posibilidad de atraer fondos y atención a la salud de los prisioneros y a la reforma penal • Mejora el desempeño del personal

28. Referencia El control de la tuberculosis en prisiones: Manual para Directores de Programas WHO/CDS/2000 (libro electrónico en el sitio Web de la OMS en http://www.who.int/gtb/publications/prisonsNTP/PDF/sp/who_cds_tb_2000_281.pdf)