Liga Acadêmica de Clínica Médica

1. Discussão de Caso Clínico Liga Acadêmica de Clínica Médica André Cicone Liggieri Lilian Silveira de Oliveira Marcelo Pavan Paiva

2. ID: SDB, 52 anos, masculino, branco, motorista, natural e procedente de São Paulo, católico, ensino fundamental incompleto, casado. • QD: Renovar as receitas de DM e HAS • HPMA: Paciente refere DM e HAS há 08 anos, cujos diagnósticos foram feitos, em exame de ponta de dedo, pelo médico da UBS que desde então o acompanha. Refere que nos últimos 8 meses seu médico não pôde lhe atender, pois saiu da UBS, que agora está sem médico. Estando sem receita, não toma a medicação há 5 meses, porém refere que PA é boa (sic). Refere que os últimos exames laboratoriais que fez foram há cerca de 2 anos e meio, mas não trouxe os resultados. Nunca fez exame de fundo do olho. • IC: nega febre, adinamia, emagrecimento e alterações no apetite.

3. ISDA • C/P: refere cefaléia episódica, com aumento de freqüência no último mês. Holocraniana, em peso, de moderada intensidade, sem fatores de piora ou de melhora. Duração de cerca de 2 horas, sem fatores acompanhantes. Nega tontura, perda de consciência. Nega alterações visuais e auditivas. Nega alterações no halito. • Cardio-Respiratório: Nega palpitações, dor torácica, dispnéia, tosse, sibilos e hemoptise. • Gastro-Intestinal: Nega disfagia, intolerância a alimentos, vômitos, hematêmese, pirose. Hábito intestinal de 1(uma) vez ao dia, sem alterações.

4. ISDA • Urinário: Refere poliuria e polaciúria, sem alterações no aspecto. Nega disúria, sensação de esvaziamento incompleto, urgência miccional, hematúria, urina espumosa. • Genitais: Vida sexual ativa, nega alterações de libido, refere dificuldade para manter a ereção, refere ereção matinal. Nega corrimento, lesões, ulcerações, edema e dor. • Extremidades: Refere queimação nas solas dos pés, principalmente à noite, intensa, que atrapalha o sono às vezes, diária, sem fatores de piora ou melhora. Nega edema, claudicação, câimbras, ulcerações e rubor. • Osteo-articular: Nega limitação de movimentos, dor, crepitação, edema e deformidades. • Neuro: Nega alterações de força, marcha e equilíbrio. Nega convulsões. • Sono: Refere sono reparador com 8 horas de duração, com roncos.

5. Antecedentes Pessoais • Hábitos: Refere tabagismo 20 anos.maço, e ingestão alcoólica de 3 garrafas de cerveja por semana. Refere uso de maconha uma vez na adolescência. Nega uso de drogas endovenosas. • Mórbidos: Refere colecistectomia há 4 anos. Nega outras internações. Nega doenças da infância e tuberculose. Refere HAS, DM e não sabe referir dislipidemia. Nega transfusões. • Medicamentos: Faz uso de Glibenclamida 5mg uma vezao dia e Captopril 25mg uma vez ao dia. Refere alergia à penicilina. • Epidemiológicos: Nega contato com Barbeiro e Schistossomo. Familiares • AF: pai desconhecido, mãe falecida com CA de mama, irmã com leucemia.

6. Hipóteses Diagnósticas

7. HD - Neuropatia periférica • DM? - Disfunção Erétil • HAS? • Tabagismo • Cefaléia tipo tensão • Alergia à Penicilina

8. FC= 70 bpm PA= 156x110 mmHg FR= 16 irpm T= 36,5°C Peso: 102 Kg Altura: 1,80 m IMC: 31,4 Kg/m2 Circunferência abdominal: 104 cm Exame Físico • Geral: BEG, consciente, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico, • anictérico, corado, hidratado. Sem fácies típica. Sem linfonodos palpáveis. • Enchimento capilar menor que 2 segundos. • C/P: Mucosa oral preservada. Faringe e amigdalas sem alterações. Tireóide normopalpável de consistência fibroelástica. Ausência de sopros carotídeos. Dor à palpação de musculatura cervical e trapézio

9. Exame Físico • Pulmonar: Formato sem alterações, sem abaulamentos ou retrações, respiração toraco-abdominal, sem tiragem. Expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal presente sem alterações. Som claro pulmonar presente bilateralmente. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Excursão diafragmática de 6 cm bilateralmente. • Cardiovascular: Ictus palpável no 5°EICE, na linha hemiclavicular esquerda, medindo 1 polpa digital. BRNF a 2 tempos sem sopros. Pulsos pesquisados, simétricos, cheios, rítmicos e sem sopros. (Carotídeo, Fúrcula, Braquial, Radial, Aorta abdominal, Femoral, Popliteo, Pedioso e Tibial Posterior.)

10. Exame Físico • Abdome globoso, ausência de cicatrizes e abaulamentos. RHA presentes difusamente, sem sopros. Som timpânico. Flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. Traube livre. • Toque retal: Tônus esfincteriano normal. Próstata de 20g, consistência fibroelástica, sem nódulos, indolor, com limites preservados. • Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres. • Fundoscopia Direta: de difícil realização, papila de limites nítidos bilateralmente, sem alterações vasculares grosseiras

11. Exame Neurológico • Neuropsiquiatrico • Consciente, orientado no tempo e no espaço, sem alterações de linguagem, memória preservada. • Motricidade • Força muscular grau V globalmente. • Tônus muscular preservado, sem alterações tróficas. • Reflexos superficiais e profundos presentes normoativos, exceto reflexos aquileu direito e esquerdo. • Equilíbrio • Equilíbrio estático: preservado • Equilíbrio dinâmico: Romberg negativo; pseudo-Romberg negativo • Marcha • Ausência de marcha característica, sem alterações.

12. Exame Neurológico • Sensibilidade • Sensibilidade superficial • Tátil – Diminuída nos 2 pés. 6 pontos de 10 pesquisados com monofilamento SW. • Térmica – Diminuída nos dois pés. • Dolorosa – Diminuída no pé direito e preservada no pé esquerdo. • Provas Cerebelares • Coordenação Motora preservada, sem alterações em provas cerebelares (IN/INI/CJ/Diadococinesia) • Provas Meníngeas e de Compressão Radicular • Hernig, Brudzinsky e Laségue negativos.

13. Pares Cranianos • I – Olfatório - normosmia • II – Óptico – sem alterações de campo • III – Óculo motor – Reflexo pupilar presevado, isocórico, Mov. Extrínseca preservada. • IV – Troclear – Mov. Preservada. (obliquo superior) • V – Trigêmeo - Motilidade da musculatura mastigatória preservada e sensibilidade da face e dos 2/3 anteriores da língua preservada. • VI – Abducente - Mov. Extrínseca do olho preservada. (reto lateral) • VII – Facial - Motilidade da mímica preservada. • VIII – Vestíbulo-Coclear - Normoacusia, sem alterações de equilíbrio • IX – Glossofaríngeo – Sem desvios de úvula, sem alteração do palato, sem alteração de deglutição. • X – Vago - Reflexo do palato presente. Sem alteração na deglutição. • XI – Acessório - Mot. do ECM e do Trapézio preservada • XII – Hipoglosso – Motricidade da língua preservada.

14. Hipóteses Diagnósticas

15. HD - Neuropatia periférica • DM - Disfunção Erétil • HAS • Tabagismo • Obesidade • Sd. Metabólica • Cefaléia tipo tensão • Alergia à Penicilina

16. Exames Subsidiários

20. Exames Subsidiários • Hemograma • Glicemia de jejum, Hb glicada • Perfil lipídico (Colestetrol total e frações e Triglicérides) • Creatinina • K+ • Ac. Úrico, PSA • Raio X de tórax • ECG • Urina 1 • Microalbuminúria em amostra isolada • ECO • Fundo de olho

21. Orientações e Conduta

22. Orientações Gerais • Dieta HAS (Hipossódica, hipocalórica) • Perda de peso • Dieta DM (hipocalórica, preferência à carboidratos complexos, baixo teor de gorduras saturadas) • Atividade física aeróbica (pelo menos 30’ por dia)

23. Conduta • Medir dextro no momento da consulta. • Resultado: 132 mg/dL. • Tirar o hipoglicemiante.

24. Conduta • Dar anti hipertensivo? Sim! • Qual?

25. Anti-hipertensivo • Quatro classes são de primeira linha: • inibidores da ECA • beta-bloqueadores • antagonistas de canal de cálcio • diurético tiazídico • Outras classes adjuvantes • bloqueadores do receptor de angiotensina • simpatolíticos • vasodilatadores diretos • alfa bloqueadores

26. Conduta • Controle da glicemia e da PA ambulatorial. • Trocar Captopril por Enalapril 10mg de 12/12 hrs. • Trazer os exames anteriores na próxima consulta.

27. 2ª consulta • PIC: 1 mês • HD: - Neuropatia periférica • DM - Disfunção Erétil • HAS • Tabagismo • Obesidade • Sd. Metabólica • Cefaléia tipo tensão • Alergia à Penicilina • Medicações: Enalapril 10 mg de 12 em 12hrs

28. Evolução Paciente sem queixas, refere perda de 1kg, no PIC. • Ex. Físico: PA: 140 x 100mmHg FC: 74bpm FR: 15 irpm T: 36,7°C Peso: 101 kg Altura: 1,80 m IMC: 31,17 kg/m2 Circuferência Abdominal: 103 cm • Eco e Fundo do olho não realizados

29. Resultados dos exames • Hemograma:

30. Série Branca

32. Urina I

33. Raio X

34. ECG

35. HD - Neuropatia periférica • DM - Disfunção Erétil • HAS • Obesidade • Dislipidemia mista • Sobrecarga de ventrículo esquerdo (ECG) • Tabagismo • Cefaléia tipo tensão • Alergia à Penicilina Síndrome metabólica

36. Orientações e Conduta

39. Metas • Alvo de PA: < 130m/80 mmHg • Paciente classificado como alto risco, com HAS estágio 2 e os seguintes fatores de risco cardiovascular: DM, tabagismo, dislipidemia. • Alvo de Glicemia: • jejum < 110 mg/dL • pós-prandial < 140 mg/dL • HbA1 < 7%

40. Alvo de Colesterol e Triglicerídeos Estratificação do Risco • Fase 1: Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes – Ausente • Fase 2 – Escore de risco • Idade – 6 • Colesterol T – 5 • Tabagismo – 3 • HDL – 2 • PA – 2 • Total 18 pontos - Risco > 30% = ALTO RISCO • + Fator agravante: Síndrome Metabólica

41. Alvo de Colesterol e Triglicerídeos • Alto Risco ou DM • LDL < 100 (opcional <70) • Colest não-HDL < 130 (opcional <100) • Reavaliar em 3 meses

42. Medicações e Orientações • Aumentar dose de enalapril para 20mg de 12/12 h • Introduzir Metformina 850 mg após jantar • Introduzir estatina – Atorvastatina 20 mg • Orientar uso de Sildenafil se necessário • Orientar enfaticamente perda de peso com exercícios físicos – se controlada HAS, introduzir sibutramina • Orientar enfaticamente cessação do tabagismo – No retorno, considerar bupropiona ou reposição de nicotina