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Farmacoeconomía del dolor Dolor crónico severo asociado a cáncer

Farmacoeconomía del dolor Dolor crónico severo asociado a cáncer. Pedro M. Politi Profesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBA Director, Equipo de Oncología Personalizada, Bs As. Sin conflictos de interés respecto del presente tema Asociación Argentina para el Estudio del Dolor

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Presentation Transcript

  1. Farmacoeconomía del dolorDolor crónico severo asociado a cáncer Pedro M. Politi Profesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBA Director, Equipo de Oncología Personalizada, Bs As. Sin conflictos de interés respecto del presente tema Asociación Argentina para el Estudio del Dolor Buenos Aires, noviembre 22 de 2012

  2. Tratamiento del dolor Aliviar el sufrimiento - un deber médico Lograr ese alivio - una asignatura pendiente ... Y no siempre por falta de recursos

  3. Farmacoeconomía - Conceptos Economía: Intercambios , concesiones (trade-offs) y elecciones (tensiones) entre necesidades, deseos y recursos económicos limitados para cubrir aquéllos. Farmacoeconomía: “La descripción y análisis de los costos de la farmacoterapia para los sistemas de salud y la sociedad”. Una rama de la economía de la Salud. Análisis e investigaciones que identifican, miden y comparan costos (recursos consumidos) y consecuencias (clínicas, económicas, humanas) de los productos y servicios farmacéuticos .

  4. Farmacoeconomía – Herramientas e intervenciones Métodos de análisis farmacoeconómico Examinando (comparativamente) el impacto (deseable o indeseable) de intervenciones médicas: Minimización de costos Costo-beneficio: todos los costos vs todos los beneficios Costo-efectividad: costos para alcanzar un objetivo no-monetario (muertes o internaciones evitadas) Costo-utilidad : cociente entre costo de una intervención en salud y beneficio expresado en unidades (años) vividos en buenas condiciones (QALY). Indicadores de calidad de vida Análisis de decisión Evaluación de desenlaces – en función de costos incurridos Optica del paciente Optica de una institución de salud Optica del tercer pagador Optica de la sociedad

  5. Farmacoeconomía – Buscando respuestas… • Qué drogas debieran figurar en el formulario del hospital - o nacional? • Cuál es el mejor fármaco para un paciente individual? • Cuál es el mejor candidato para ser desarrollado por un laboratorio? • Cuál es el costo por años de buena calidad de vida ganados por un fármaco? • Cuáles son los resultados (desenlaces) para cada opción terapéutica para una determinada enfermedad? • Cuánto estamos dispuestos a pagar por… “la cura”, “un año más”, “no volver a la hemodiálisis”? … mediante herramientas de análisis de desenlace o impacto de la farmacoterapia u otras intervenciones en Salud.

  6. Farmacoeconomía – Visiones de mundo Qué óptica usar? Qué tipo de evidencia será más adecuada? Costos en el contexto de ensayo aleatorizado Estudios retrospectivos? “Relevamientos”? Enfoque “académico” o “del mundo real”? Qué modelos subyacentes? Modelo sanitario o modelo de mercado? ¿Habrá que demostrar que “rinde más” hacer buena Medicina… para poder practicar buena Medicina? ¿Y si “no da la P”? ¿Y si “no dan los costos”? ¿La ética como sirvienta de la economía?

  7. Dolor y Cáncer • Situación paradigmática de dolor crónico severo • Moderado-severo en 80% de pacientes • Controlable sin recursos sofisticados en 80-90% • Efectivamente controlado en pocos casos • Requiere dedicación, uso de herramientas relativamente simples y económicas • Marco social y legal “de sospecha” infundada • Dificultades con cobertura

  8. Dolor y Cáncer: subtratamiento • En adultos • 42% de pacientes ambulatorios, sin adecuado tratamiento en centros terciarios. Edad, sexo y raza. NEJM 1994; 330: 592. • 50% de los adultos que mueren internados sufren dolor moderado a severo en los últimos 3 días de vida. JAMA 1995; 274: 1591 • En ancianos (con o sin cáncer) • 24 a 38% de 4000 pacientes en geriátricos reportaron sufrir dolor diariamente. Mayores de 85: más riesgo de no recibir analgésicos. JAMA 1998.; 279: 1877. • En niños • Reportaron dolor entre 54 y 85% de niños internados y 25-35% de los ambulatorios. J Ped Onc Nurs 2003; 20: 26

  9. Dolor y Cáncer: la “paradoja de la arrogancia-ignorancia”* • Inadecuado tratamiento del dolor crónico por parte de oncólogos – hace 20 años ** • Encuesta reciente entre oncólogos USA ***: 32% respondieron: • Autoevaluaron su efectividad en tratar el dolor como “bastante buena”… • Y la de sus colegas, como “inadecuada”. • Pero menos del 50% respondió correctamente ante escenarios clínicos que requerían indicación de opioides ***. • Sólo 31% de los Fellowsde Onco supo calcular correctamente dosis equivalentes de opioides e intervalos interdosis&. • *Von Roenn J. J ClinOncol 2011; 29: 4742; von Gunten CF. J PalliatMed 2005; 8:898. • ** Cleeland et al. N Engl J Med 1994: 330:592. • *** Breuer et al. J ClinOncol 2011: 29; 4769. & Buss et al. J Support Oncol 2007; 5:237.

  10. Dolor: antes-después en la GuardiaToddKH et al. J Pain. 2007;8:460-466.

  11. Consulta: dolor. Rp opioides en Guardia Pletcher MJ et al. JAMA. 2008;299:70-78.

  12. Barreras al tratamiento del dolor • De los profesionales Institucionales • Cognitivas / educacionales Dolor no es prioridad • Temor a toxicidad No- organización • Problemas legales Regulatorias • Económicas Económicas • No involucrarse • Del paciente Socio-culturales • Comunicacionales “Nada que hacer” • “El dolor es algo inevitable” Temor a dependencia • Costos / accesibilidad Mitos varios • American Pain Society 2004 (modificado) y elaboración propia

  13. Dificultades en el tratamiento del dolor (I) Calidad de la evidencia sobre nuevas drogas Denuncias de manipulación y fraude en ensayos con gabapentin* *http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0906126 Ensayos de bajo N en dolor neuropático y cáncer Dudas sobre estabilidad y calidad de formulaciones magistrales Jarabe de morfina Precios y presentaciones locales complican el uso - codeína - metilnaltrexona Productos no disponibles localmente Formulaciones rápidas de rescate: Fentanilo transmucoso (Onsolis); lollipop (Actiq) Formulaciones pediátricas?

  14. Dificultades en el tratamiento del dolor (II) Oferta de medicamentos inadecuados, cuestionables Agonistas/ antagonistas (buprenorfina, nalbufina) Asociaciones cuestionables: propoxifeno + dipirona codeína + diclofenac Interacciones riesgosas, clínicamente relevantes… codeína + “cócteles” con inhibidores de proteasa ergotamina + inhibidores de proteasa tenofovir + diclofenac tramadol + IMAO o sibutramina Sustancial variación en actitudes y prácticas entre profesionales que se ocupan de pacientes con dolor

  15. Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico Costo de complicaciones gastrointestinales: Mayor gasto en visitas aGuardia, internaciones, medicamentos : U$ 4800 a 36.000 más Retrospectivo, óptica del 3r pagador, N 237.000 Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):630 Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (“irruptivo”)* 90% de los costos asociados al tratamiento del dolor crónico en cáncer. Principal componente del costo: internaciones por dolor no controlado. *http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/

  16. Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* - paciente, 3r pagador, sociedad Costos directos médicos: internación x dolor no controlado U$ 1550/d consulta a Guardia 400 consulta ambulatoria 150 analgésicos Rp/ ....... Costos directos no-médicos: transporte, apoyo domiciliario métodos alternativos gastos administrativos Costos indirectos: lucro cesante formulación, tecnología, impuestos, capacitación Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial impacto familiar/social “costo ético” *http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/

  17. Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* : con correcto manejo propuesto Paciente Institución 3r pagador /sociedad Costos directos médicos -50%copagos honorarios fentanilo transd 204/m analgésicos profesionales OTFC 1500 procedimientosImágenes, proced 7000-9000 Costos directos no-médicos: viajes, apoyo carga administrativa ------------------ Costos indirectos: lucro cesantehoras profesionales hs administrativas cuidadoraumento primas Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial “costo ético” impacto familiar/social *http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/

  18. Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico Costos de la terapia recomendada. Dolor emergente (Am Pain Soc): Medicación Marca Dosis Costo U$ x 30 d Fentanilo film bucal Onsolis 400 mcg qd 31.25 937.50 Fentanilo Lozenge Actiq 800 mcg qd 17.00 510.07 Fentanilo comp SL Fentora 400 mcg qd 26.45 793.41 Morfina lib ráp** 30 mg qd 0.78 23.30 Oxicodona lib ráp** 20 mg qd 2.92 87.61 * Costo mayorista, Nov 20, 2009 ** Costos del genérico. Precios, Oregon Medicaid Nov 20, 2009 * http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/sites/default/files/pages/dur_board/evaluations/articles/onsolis_ndr.pdf

  19. Presentaciones, precios, cobertura alfabeta.net mayo 2012 • Codeína 60mg + paracetamol 300 x 20 comp 130 40% • Tramadol 100 mg/ml x 10 y 20 ml 91 / 137 40% • 100 mg x 10 comp LL 75 40% • Morfina solución, comp LL, amp LL 30 X 20 237100% • Metadona 5 mg x 25 comp x 100 comp 93 / 341100% • Oxicodona 5mg comp x 20/ 20mg LL x 30 150/ 530 100% • Fentanilo 25, 50, 75 mcg/h x 5 parches 308/454/682100% • Metil-naltrexona 12 mgx 1 amp 416 40-100% • Naloxona 0.4 mg x 10 amp 256 100% • Gabapentin 300 mg x 60 comp 247 40% • Pregabalina 75 mg x 28 cáps 182 40% • Duloxetina 60 mg x 28 càps 265 40% • Amitriptilina 25 mg x 50 comp 8 40-70% • Carbamazepina 200 mg x 60 comp 133 40-70%

  20. Dificultades en el tratamiento del dolor (III) Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing 98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label Indicaciones no-epilepsia de anticonvulsivantes, aprobadas: Dolor neuropático en neuropatía diabética Pregabalina Neuralgia del trigémino Carbamazepina Neuralgia post-herpética GabapentinPregabalina Trastorno bipolar LamotriginaValproico FibromialgiaPregabalina Trastorno generalizado de ansiedad Pregabalina(EMA, 2007) Prevención de ataques migraña Topiramato

  21. Dificultades en el tratamiento del dolor (III) Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) * Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing 98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664 Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o defraudar” Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa** ** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm

  22. Dificultades en el tratamiento del dolor (III) Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) * Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing 98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664 Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o defraudar” Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa** ** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm

  23. Proliferación de prescripciones off label – de “drogas huérfanas” La prescripción de parche de lidocaína y otras “drogas huérfanas” aumentó mucho más para usos off label que para sus indicaciones aprobadas en Medicare de PA y NJ, USA: “blockbuster orphans”: 12 de las 100 top en ventas en USA Kesselheim et al. PLoS One. 2012; 7(2): e31894http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283698/

  24. Fármacos para dolor neuropático… en cáncer • Gabapentin y Pregabalina: Ligan subunidad Alfa2delta, canal Ca voltaje-dependiente. Reducen liberación de neurotransmisores. Excreción renal. • Gabapentin • FDA: epilepsia crisis parciales; neuralgia post-herpética^ • Dolor neuropático en cáncer: • - 800-1800 mg/d vs placebo. N: 121 * 10 d Add-on, sobre narcóticos. Mejoría en dolor y disestesias • - Add-on a narcóticos. Titular N 73** 13 d. Menos alodinia. • - Uso pre-op reduce dolor post-cirugía mamaria*** • - Bajas dosis (200-400 bid) + imipramina ^^ VAS. N 52, 4 grupos • ^http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020235s050,020882s035,021129s033lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=nEURONTIN%20LABEL&utm_content=1 • *Caraceni. JCO 2004; 22: 2909. • **Keskinbora. J PainSymptomManage 2007, 34: 183. • *** Fassoulakis. AnesthAnalg 2005; 101: 1427 – con ropivacaína. Monodrogapreop vs placebo J Postgrad Med.2009;55(4):257-60 • ^^ J Anesth. 2010 ;24(3):407-10

  25. Fármacos para dolor neuropático ¿en cáncer? • Duloxetina * • Inhibidor dual de recaptación NA y Serotonina • Vida media 12 hs. CYP 2D6 y 1 A2 • Múltiples interacciones farmacológicas adversas (tramadol) • Contraindicada asociación con IMAOs, triptanos • Posología: 30-120 mg/d, 1-2 tomas. Cáps x 30, 60 mg • Aprobada en neuropatía diabética: 20-120 mg/d • Sin ensayos aleatorizados en dolor asociado a cáncer • Dolor neuropático refractario a pregabalina. N= 15. Anticancer Res. 2012 ;32(5):1805-9. • Neuropatía asociada a oxaliplatino: abandono por adversos en 9/ 39. Support Care Cancer. 2011 Aug 4. • Artralgia- mialgia por inhibidores de aromatasa. N=29. Cancer.2011;117(24):5469-75 • Adversos comunes: náusea, vómito, somnolencia, fatiga* • Precaución: no suprimir abruptamente • *http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/022148lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=cYMBALTA%20LABEL&utm_content=2

  26. Fármacos para dolor neuropático. Status regulatorio en G Bretaña 2010 http://publications.nice.org.uk/neuropathic-pain-cg96

  27. Dificultades en el tratamiento del dolor (IV) Problemas de accesibilidad y cobertura Disparidad de criterios de cobertura entre terceros pagadores Precio de bolsillo Regulaciones no garantizan accesibilidad – PMO, Resol 310/04, APE Barreras burocráticas – ej: recetarios, “resumen de HC” Preocupación por potencial de abuso y responsabilidad legal Legislación USA: médico, penalmente responsable ------ “Opiofobia” “No hay día en que no piense que voy a perder mi matrícula” 29% de los médicos de atención primaria, y 16% de los especialistas en dolor prescriben menos narcóticos que lo adecuado por riesgos legales* * Breuer, Cruciani, Portenoy. South Med J.2010;103(8):738

  28. Dificultades en el tratamiento del dolor (V) • Fracaso educativo? – formación médica, educación continua • Quizás la educación no es suficiente?* http://annals.org/article.aspx?articleid=704297 • Uso de tecnología: recordatorios, calculadores online • ¿Quién debe tratar eficaz y eficazmente el dolor? Todo médico o los expertos? • USA: 280.000 médicos at primaria y … 2000 pain specialists. • Escenarios: • “Nunca tuve alivio” - problema diagnóstico, componente no reconocido • posología inadecuada (dosis bajas) • Somnolencia, hipotensión - Concepto “toxicidad dependiente de pico plasmático” • Modificación de dosis individual • Formulaciones de liberación lenta • Esquema “según dolor” • Insuficiente o inadecuado uso de coadyuvantes y medidas no-farmacológicas

  29. Enfoques terapéuticos • Farmacológico • Quirúrgico • Radiante • Procedimientos anestésicos • Conductuales • Reposo, inmovilización • Kinesioterapia • Etc

  30. Indicaciones de procedimientos especializados (ejs) • Radioterapia: • Lesiones óseas metastásicas que soportan peso • Idem con riesgo de fractura • Compresión medular o radicular • Cirugía • Estabilización de fractura patológica • Compresión medular o radicular por fragmento óseo • Compresión medular o radicular radicular por tumor refractario o poco sensible a radioterapia • Compresión medular o radicular sin diagnóstico • Otras indicaciones: T4 invade vértebra • Bisfosfonatos intravenosos: pamidronato; ácido zoledrónico; ibandronato • Quimio- u hormonoterapia • Neoplasia sensible a esas intervenciones próstata, mama, linfoma, germinal de testículo, leucemia)

  31. El impacto económico del dolor severo no controlado • Desde la óptica del paciente y entorno familiar • Desde la óptica de una institución de salud • Desde la óptica del tercer pagador • Desde la óptica de la sociedad • Pacientes que no alivien su dolor requerirán • más estudios diagnósticos, • más procedimientos especializados, • más consultas a Guardia e internaciones • prolongadas internaciones • http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/

  32. Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones I • Barreras profesionales, institucionales, culturales – obstaculizan el correcto tratamiento. • Indiferencia – “el dolor es del Otro”. Poco compromiso con el paciente. • Frecuente y recurso a indicaciones “off label” no avaladas por evidencia. • Fracaso educativo. • Oferta y promoción exitosa de productos inadecuados. • Sin adecuada disponibilidad de formulaciones necesarias. • Medicina de mercado: oscila entre sobreprestación - para facturar – y subprestación – cuando “está todo pago”.

  33. Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones II • Accesibilidad comprometida – regulaciones inadecuadas, cobertura deficitaria. • Impacto económico del dolor severo no controlado: personal, social, tercer pagador. • Escasez de ensayos clínicos adecuados para permitir adecuada valoración farmacoeconómica - en dolor crónico severo. • Necesidad de cambio de actitud y difusión de habilidades básicas – a todos. • Asignatura pendiente para: • la docencia académica • las sociedades profesionales • equipos investigadores • terceros pagadores • el Estado, a través de sus “agencias regulatorias”

  34. En contacto • E-mail:cancerteam@gmail.com • Blogs:oncologiapersonalizada@blogspot.com • Web: www.cancerteam.com.ar

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