1 / 44

A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban

A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban . Dr. Masszi Gabriella 2005. November 12. SOTE –NET Barna-terem. Atherothrombosis (vascularis betegség). Fertőzéses betegség. Tüdőbetegség. Rák. Erőszakos halál. AIDS.

fia
Download Presentation

A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Masszi Gabriella 2005. November 12. SOTE –NET Barna-terem

  2. Atherothrombosis (vascularis betegség) Fertőzéses betegség Tüdőbetegség Rák Erőszakos halál AIDS Atherothrombosis:Világszerte a halálozások fő oka* 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Halálozások száma (x 106) *A világ nyolc régiójában, beleértve fejlett és fejlõdõ területeket. Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

  3. Kardiovaszkuláris betegségek megelőzésének gyógyszeres lehetőségei Yusuf S.: Two decades of progress in preventing vascular disease (Lancet, vol. 360, 2002)

  4. Yusuf et al Lancet 2004:364;937-52

  5. Primary/Secondary Prevention? `Have or have-not’ – avoid Continuum of CVD risk M. Mendelssohn 2005 október Buenos Aires „World menopause conference „

  6. PHASE I: Initiation PHASE II: Progression PHASE III: Complication Atherosclerosis: A progressive process Disease progression

  7. 100 85% 80 71% 60% 60 Prevalence of coronaryatherosclerosis (%) 37% 40 17% 20 0 ≥50 13–19 20–29 30–39 40–49 Age (years) Atherosclerosis: When does it begin? Data from 262 heart transplant donors.Sites with intimal thickness ≥0.5 mm were defined as atherosclerotic. Tuzcu EM, et al.. Circulation. 2001;103:2705-2710.

  8. >15% 10-14% 4 5 6 7 8 5-9% 180 180 180 180 180 3-4% 180 180 180 180 180 160 160 160 160 160 2% 160 160 160 160 160 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 1% 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 <1% Kockázatbecslő táblázat Fatális szív- és érrendszeri események előfordulási gyakorisága 10 éven belül Nem dohányzó Dohányzó Férfi 4 5 6 7 8 65 éves 60 éves 55 éves Szisztolés vérnyomás (Hgmm) 50 éves 40 éves

  9. Nagy cv. kockázat I/1 • Koszorúér-betegség • Perifériás érbetegség • Cerebrovascularis szindróma I/2 • Diabetes mellitus 2-es típus • Diabetes mellitus 1-es típus • micro-, vagy macroalbuminuriával • Metabolikus szindróma (ATP III) I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot • Fatális CV kockázat >5%/10 év (SCORE), CV kockázat >10%/10 év (Framingham), • Egy súlyos kockázati tényező: összkoleszterin >8,0 mmol/l, vérnyomás >180/110 Hgmm, BMI >40 kg/nm Metabolizmus.2004. (2.)45-50

  10. ATP III: The Metabolic Syndrome 3 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

  11. NCEP III Irányelvek (2001) nagy közepes kis

  12. Módosított ATP III: Igen nagy kockázatú csoport Azon diagnosztizált coronaria elváltozásban szenvedő betegek, akiknek: • más major kockázati tényezőjük is van(pl. diabetes), • elégtelenül kezelt jelentős kockázati tényezőjük van(pl. dohányoznak), • metabolikus szindrómájuk van, különösen triglicerid és HDL eltérésekkel, • acut coronaria syndromájuk van. igen nagy 2004-ben

  13. A koleszterincsökkentés haszna 38 primeréssecunder prevenciósvizsgálat meta-analízise, melyekben összesen több, mint 98000 személy vett részt –0.0 Összhalálozás, p=0.04 –0.2 –0.4 Mortalitás, log odds ratio –0.6 Koszorúér-betegség eredetű halálozás, p=0.012 –0.8 –1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 A koleszterinszint csökkenése (%) Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952 alapján

  14. Hogyan befolyásolják az LDL- és a HDL-koleszterinszint változásai a CHD rizikót? A HDL-C 1%-os emelése a CHD-rizikót 3%-kal csökkenti Az LDL-C 1%-oscsökkenésea CHD-rizikót 1%-kal csökkenti Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-36702001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

  15. Sztatinok anti-ateroszklerotikus hatásai • Lipidhatás: • A lipidkomponensek normál értékének elérése biztonságosan • Plakk regressziós hatás • Nem lipidhatás: Normál koleszterin szint mellett is 25%-al csökkent a CV események rizikója: pleiotrop hatás (HPS) • endothel functio javítása (NO, endothelin) • antioxidáns • gyulladásgátló • makrofágok aktivációjának és proliferációjának gátlása • simaizom proliferációgátlás • thrombocyta aggregáció gátlás • szívizom hypertrophia és fibrosis gátlás

  16. Néhány fontos vizsgálat 4S-P 25 20 15 10 5 0 Secondary prevention Primary prevention LIPID-P 4S-S Simvastatin Pravastatin Lovastatin % with CHD event CARE-S CARE-P WOSCOPS-P LIPID-S WOSCOPS-S AFCAPS-S AFCAPS-P 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) LDL-C, mmol/l (mg/dl) S=statin treated; P=placebo treated. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17–S21.

  17. Nagy koszorú események Koszorúér halálozás Kardiovaszkuláris halálozás Összhalálozás 0 –10 –20 Relative risk (%) –30 –30% p=0.0003 –34% p<0.00001 –35% p<0.0001 –40 –42% p=0.00001 –50 4S (Skandináv simvastatin vizsgálat) Adapted from Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383-1389; Kjekshus J et al Am J Cardiol 1995;76:64C-68C; Data on file, MSD.

  18. 20,536 high-risk patients Heart Protection Study High-Risk Patient Groups Othervasculardiseases3168 CHD7414 3991 1981 1070 Diabetes2912 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.

  19. Simvastatin Placebo better better Vascular event* Major coronary eventNonfatal MI Coronary death Stroke Revascularization** ANY MAJOR VASCULAR EVENT 27% risk reduction p<0.0001 25% risk reduction p<0.0001 24% risk reduction p<0.0001 24% risk reduction p<0.0001 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Risk ratio and 95% CI Heart Protection StudyFőbb vaszkuláris események *Patients could be in more than one vascular event category. **Includes coronary and noncoronary revascularizations. Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.

  20. AZ AGRESSZÍV KOLESZTERINSZINT-CSÖKKENTÉS:MINÉL KEVESEBB, ANNÁL JOBB ? Kérdésre az egyértelmű válasz • PROVE-IT • REVERSAL

  21. PROVE-IT : Pravastatin or Atorvastatin • Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre és a mortalitásra akut koronáriaszindróma után • 80 mg atorvastatin (n=2099) vs. 40 mg pravastatin (n=2063) • Primer végpont: összmortalitás, AMI, instabil angina, revaszkularizáció vagy stroke előfordulása 2 év alatt • Eredmény: Agresszívabb LDL-C-csökkentéssel kevesebb CV esemény fordult elő Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495-504.

  22. 30 pravastatin 40 mg Median LDL-C reduction 10% LDL-C achieved 95 mg/dL Event rate 26.3% 25 16% RR (p=0.005) 20 atorvastatin 80 mg Median LDL-C reduction 42% LDL-C achieved 62 mg/dL Event rate 22.4% All-cause death or major CV events (%) 15 10 5 0 0 30 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Months of follow-up More Effective LDL-C Lowering Reduces Mortality and Major CV Events: PROVE-IT Eredmény: Agresszívabb LDL-C-csökkentéssel kevesebb CV esemény fordult elő Cannon C et al. N Engl J Med 2004;350:1495–1504.

  23. REVERSAL = Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering • Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a koronária- atherosclerosis progressziójára • 80 mg atorvastatin (n=253) vs 40 mg pravastatin (n=249) • Primer végpont: Az atheromatérfogat %-os változása IVUS-méréssel 18 hónapos sztatinkezelést követően • Eredmény: atorvastatin-csoportban megállt az atherosclerosis progressziója (-0,4% atheromák téfogatváltozása) Nissen SE, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2004;291:1071-1080.

  24. REVERSAL = 50%-nál nagyobb LDL-C-csökkenéssel megállítható az atherosclerosis progressziója 20 15 10 5 Átlagos változás az atheroma térfogatában (mm3) 0 –5 –10 –80 –70 –60 –40 –30 –20 –10 0 10 20 –50 Átlagos LDL-C-csökkenés (%) Nissen SE, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2004;291:1071-1080.

  25. A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a CHD eseményekkel a statinvizsgálatokban – minél alacsonyabb, annál jobb 30 4S - Placebo 25 Rx - Statin kezelés PRA – pravastatin ATV - atorvastatin Szekunder prevenció 4S - Rx 20 Eseményráta (%) LIPID - Placebo 15 CARE - Placebo LIPID - Rx CARE - Rx Primer Prevenció HPS - Placebo HPS - Rx TNT – ATV10 10 PROVE-IT - PRA WOSCOPS – Placebo TNT – ATV80 PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján

  26. A betegek egy része dózisemelés után sem éri el az LDL-C célértéketACCESS Study 100 80 Atorvastatin 10–80 mg Simvastatin 10–40 mg Lovastatin 20–80 mg Betegek, akik elérték az LDL-C célértéket(%) 60 Fluvastatin 20–80 mg Pravastatin 10–40 mg 40 20 0 54 hét után, n=2543 CHD betegek Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269

  27. Therapy Bile acid sequestrants Nicotinic acid Fibrates Statins* Ezetimibe TC Down 20% Down 25% Down 15% Down 19–37% - LDL Down 15–30% Down 25% Down 5–15% Down 25–50% Down 18% HDL Up 3–5% Up 15–30% Up 20% Up 4–12% Up 1% TG Neutral or up Down 20–50% Down 20–50% down 14-29% Down 8% Patient tolerability Poor Poor to reasonable Good Good Good TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin. Effect of lipid-modifying therapies on lipids Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409. ,

  28. Rosuvastatin: Cél a hiánypótlás a dyslipidaemia kezelésében • Hatékonyabb kezelés szükséges az alábbiak eléréséhez: • nagyobb LDL-C csökkentés már alacsonyabb dózis mellett • nagyobb LDL-C csökkentésa teljes dózistartományban • több beteg érje az ajánlások LDL-C értékeit • jobb HDL-C emelő hatás

  29. LDL-C % change HDL-C % change TG % change -52 -39 -33 -32 -22 +14 +6 +8 +2 +3 -10 -19 -19 -11 -12 Effects of Statins on Lipids Statin rosuvastatin (10 mg) atorvastatin (10 mg) simvastatin (20 mg) pravastatin (20 mg) fluvastatin (20 mg) US Product Data Sheets.

  30. Rosuvastatin versus egyéb statinok: LDL-C-re gyakorolt hatás 10 mg mellettA STELLAR vizsgálat Az LDL-C változása a kiinduláshoz képest 0 -5 -10 -15 20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60 20 mg ** 40 mg † 10 mg * 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg rosuvastatin atorvastatin simvastatin 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg pravastatin 40 mg 10 mg 20 mg Rosuvastatin 10mg (-46%) *p<0.002 vs. atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg **p<0.002 vs. atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg †p<0.002 vs. atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 alapján

  31. Rosuvastatin versus egyéb statinokAzLDL-C célértékek elérése a teljes dózistartományban NCEP ATP III LDL-C célértékeket elérő betegek# Rosuvastatin 100 Atorvastatin † ‡ Simvastatin 89% 89% * Pravastatin 85% 82% 82% 82% 80 75% 69% 66% 63% 60 55% NCEPATP III LDL-C célértékeket elérő betegek (%) 51% 44% 40 31% 20 0 n=161 n=160 n=156 n=160 n=157 n=158 n=155 n=156 n=165 n=165 n=162 n=158 n=163 n=164 40mg 10mg 20mg 40mg 10mg 20mg 40mg 80mg 10mg 20mg 40mg 80mg 10mg 20mg #LDL-C cél <100mg/dl magas rizikó mellett; <130 közepes rizikó mellett & <160 alacsony rizikó mellett *p<0.002 vs. simvastatin 10 mg and 20 mg; pravastatin 10 mg, 20 mg and 40 mg†p<0.002 vs. atorvastatin 20 mg, simvastatin 20mg and 40 mg; pravastatin 20 mg and 40 mg‡p<0.002 vs. simvastatin 40 mg and pravastatin 40 mg Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

  32. 12 6.8 10 6.0 5.7 5.6 5.3 5.2 4.8 4.4 4.4 8 3.2 6 2.1 4 2 0 Rosuvastatin versus egyéb statinokés a HDL-C változásaA STELLAR vizsgálat Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin ** 9.5 † 9.6 Pravastatin * 7.7 HDL-C változása a kiindulási értékhez képest(%) 10 20 40 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 Dózis (mg) *p<0.002 vs. pravastatin 10 mg **p<0.002 vs. atorvastatin 20, 40, 80 mg; simvastatin 40 mg; pravastatin 20, 40 mg †p<0.002 vs. atorvastatin 40, 80 mg; simvastatin 40 mg; pravastatin 40 mg Az ITT populáció adatai Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 alapján

  33. Rosuvastatin biztonságosság; általános mellékhatásprofil, kontrollált klinikai vizsgálatok Kezelés-megszakításhoz vezető mellékhatások aránya (%) 10 9 8 7 6 Betegek százaléka 5 4 3.2% 2.9% 2.5% 2.5% 3 2 10-80 mg 10-40 mg 10-80 mg 10-40 mg 1 0 atorvastatin rosuvastatin simvastatin pravastatin (n=3074) (n=2899) (n=1457) (n=1278) Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888

  34. GALAXY ProgramTMvizsgálatok GALAXY ProgramTMvizsgálatok rosuvastatinnal, vizsgálva az alábbiakat: Atherogén dyslipidaemia +/- gyulladásos markerek Atherosclerosis CV morbiditás- & mortalitáscsökkentés ASTEROID COSMOS METEOR ORION AURORA CORONA JUPITER CENTAURUS COMETS DISCOVERY ECLIPSE EXPLORER LUNAR MERCURY I MERCURY II ORBITAL PLUTO POLARIS PULSAR STELLAR FOLYAMATBAN LEVŐ VIZSGÁLATOKbetegbevonás befejezve FOLYAMATBAN LEVŐ VIZSGÁLATOKbetegbevonás folyik BEFEJEZETT VIZSGÁLATOK TERVEZETT VIZSGÁLATOK Schuster H & Fox J. Exp Opin Pharmacother 2004;5:1187-1200

  35. A rosuvastatin hatékonysága - összefoglalás • A rosuvastatin a leghatékonyabb statin az LDL-C csökkentése szempontjából • 10 mg rosuvastatin megfelezheti az LDL-C-t, • A rosuvastatin szignifikánsan emeli a HDL-C szintet, és ez az emelkedés az atorvastatinnal ellentétben a teljes dózistartományban megfigyelhető Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 2. Schuster H et al. Am Heart J 2004;147:705–712. 3.Blasetto J et al. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):3C–10C 4. Berne C et al. Cardiovascular Diabetology 2005;4 (1):7 5. Betteridge J et al.Atheroscler Suppl 2004;5(1):107, Abs M464 6.Davidson M et al. Am J Cardiol 2002;89:268–275 7. Schwartz G et al. Am Heart J 2004;148(1):P105, H1–H9 8. Olsson A et al. Am Heart J 2002;144:1044–1051 9.Stalenhoef A et al.. Eur Heart J 2005 in press 10. Strandberg T et al.Clin Ther 2004;26(11):1821–1833 11. Gupta M et al.Atheroscler Suppl 2005;6(1):108-109 Abs W16-P-033 12. Fonseca F et al.Curr Med Res Opin 2005;21(8):1307-1315 13. Jukema J et al. Current Medical Research 2005 in press. 14. Clearfield M et al.Atheroscler Suppl 2005;6(1):104 Abs W16-P-014 15. Wolffenbuttel B et al. J Int Med 2005;257:531–539 16. Paoletti R et al. J Cardiovasc Risk 2001;8:383–390 17. Brown W et al. Am Heart J 2002;144:1036–1043 18. Stein E et al. H. Am J Cardiol 2003;92:1287–1293 19. Schneck D et al. Am J Cardiol 2003;91:33–41 20. Leiter L et al.Atheroscler Suppl 2005;6(1):113 Abs W16-P-051 21. Olsson A et al.. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328 22. Kritharides L. Eur Heart J Suppl 2004;6(Suppl A):A12–A18. 23. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):11C–19C 24. Schuster H, Fox JC. Exp Opin Pharmacother 2004;5:1187–1200

  36. A lipidcsökkentő kezelésre szoruló betegek közül sokan kezeletlenek maradnak – EUROASPIRE II 39% nem kezelt 5556kezelésre szoruló koszorúérbeteg lipidcsökkentő gyógyszereit mérték fel min. 6 hónappal a kórházi exmissio után Euroaspire II Euro Heart J 2001;22:554-772

  37. Kezeletlenség - alulkezeltség • NHANES III- National Health and Nutritional Examination Survey (7500 beteg) • 65% kezeletlen • LDL-C alulkezelt • 82% CHD beteg • 63% “high risk” beteg • 80%-a a kezelt betegeknek 30%-nál nagyobb LDL-C csökkentést igényelt volna • EUROASPIRE - szekunder prevenció felmérése (4800 beteg) • a kezelendők 32%-a szedett lipidcsökkentőt, • 49%-a TC>5,5 mmol/l • 13%-a TC>6,6 mmol/l • a kezeltek 59%-a nem éri el a célértéket

  38. Hogyan is állunk itthon? • A háziorvoshoz járó betegek közötti felmérés: • Összkoleszterin: > 5,2 mmol/l: 65-70% > 6,2 mmol/l: 30-35% • Kezelés ellenére hypertonia: 40% • Dohányzik: 60-70% • Derékmérete alapján veszélyeztetett: 60-75% Családorvosi felmérés

  39. REALITY VIZSGÁLAT 2004 • REALITY VIZSGÁLAT CÉLKITŰZÉSE • A legalább egy éve folyamatosan koleszterinszint- csökkentő gyógyszeres kezelés mellett a betegek milyen arányban érik el a koleszterin-célértéket ? Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil 2005;146:147-52

  40. 100% 80% 79% 60% 40% 20% 21% 0% N=440 Nem érte el az összkoleszterin-célértéket Elérte az összkoleszterin-célértéket REALITY VIZSGÁLAT 2004 A BETEGEK CÉLÉRTÉK SZERINTI MEGOSZLÁSA A KOLESZTERIN-CÉLÉRTÉKET CSUPÁN A BETEGEK 21%-a ÉRI EL Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil 2005;146:147-52

  41. “Polypill” Wald NJ, Law MR. BMJ 2003;326:1419-24

  42. 28,300 13,600 6500 2700 2500 1700 1500 700 Megelőzhető halálok High-blood pressure control Diabetes care Cholesterol management Smoking cessation Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. Breast-cancer screening -blocker treatment Prenatal care Cervical-cancer screening National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.

  43. minél kevesebb annál jobb Európai 1994 Európai 1998 Európai 2003 Alacsonyabb LDL-C célértékek; nagyobb célpopuláció; hatékonyabb kezelésre van szükség ATP III update 2004 ATP I 1988 ATP II 1993 ATP III 2001

More Related