TESTY AUTONOMNÍCH NERVOVÝVH FUNKCÍ

1. TESTY AUTONOMNÍCH NERVOVÝVH FUNKCÍ Fakulta tělesné kultury UP Rekreologie 4. a 5. ročník

2. Rozdělení: • Testy kardiovagální (parasympatické) funkce • odezva SF na hluboké dýchání • poměr mezi maximální SF v průběhu Valsalvova manévru a nejnižší SF měřenou po jeho skončení (Valsalva ratio) • reakce SF na postavení • Testy adrenergní (sympatické) funkce • odezva TK (tep po tepu) na Valsalvův manévr • handgrip s výdrží • reakce SF a TK na aktivní a pasivní ortostázu • Sudomotorické testy

3. ORTOSTATICKÉ TESTY • Schellongův test • Test na nakloněné rovině

4. SCHELLONGŮV TEST Diagnostika • kolapsových stavů • stavů bezvědomí • ortostatických poruch regulace TK a SF Výhoda: • jednoduchost a dostupnost Nevýhoda: • nepostihuje změny, které probíhají v první minutě postavení • nehodnotí reakci DTK

5. SCHELLONGŮV TEST Postup vyšetření: • Leh 8 min., poslední 3 min. podložit bérce tak, aby kyčle a kolena byly v pravém úhlu • Během 4 s postavení, stoj dalších 5 min. • Měří se TK a SF na konci lehu a na konci stoje

6. SCHELLONGŮV TEST Hodnocení(srovnání rozdílů TK a SF v obou polohách): • snížení STK o více než 20 mm Hg • při zvýšení SF o více než 10 = sympatikotonická ortostatická hypotonie (typ II), • při zvýšení SF o méně než 10 nebo při nezměněné SF = asypatikotonická ortostatická hypotonie (typ IIa) • snížení STK nejvýše o 20 mm Hg = normotonická reakce • zvýšení STK o více než 10 mm Hg = hypertonická reakce (typ I)

7. TEST 30 : 15 Změny SF bezprostředně po postavení. POMĚR MAXIMUM : MINIMUM poměr nejdelšího intervalu R-R 30.(±10) srdečního cyklu po postavení k nejkratšímu intervalu R-R 15. (±10) cyklu po postavení. Normální hodnota je 1,17 u 15-letých, s rostoucím věkem poměr klesá. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nejkratší R-R Nejdelší R-R

8. TEST 30 : 15 R-R = 0,968; SF = 62/min R-R = 0,827; SF = 73/min R-R : R-R = 1,17 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nejkratší R-R Nejdelší R-R

9. TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ Head Upright Tilt Table Testing = HUT Hodnotí reakci SF a TK na prolongovaný ortostatický test. Provedení by měl předcházet Schellongův test (okamžité změny). Indikace: • Diferenciální diagnostika synkop, zejména rozlišení • ortostatické hypotenze od • neurokardiální synkopy • Diagnostika syndromu nemocného sinu (sick-sinus) • Diagnostika syndromu hypersenzitivního karotického sinu

10. TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ Metody vyšetření liší se • sklonem polohovacího stolu (60 - 90o) • dobou vyšetření (10 - 80 minut) • farmakologickou provokací (FP) • bez FP (pasivní tilt table test - TTT) • s FP (aktivní TTT)

11. PASIVNÍ TTT • Senzitivita 40 - 60% • Specifita 70 - 90% Nejrozšířenější Westminsterský protokol: • leh = 10 min. • sklopení do 60o (nebo 70o) na dobu 45 min.

12. AKTIVNÍ TTT Zvýšená senzitivita • Nitroglycerin (nejčastěji, nejlépe 300 g sublinguálně ve 21. min. vertikalizace 60 nebo 70o, vertikalizace 45 min. Limitující faktory • doba vertikalizace • čas a způsob aplikace • druh léku Úhel sklonu (60 - 80o) méně významný

13. AKTIVNÍ TTT Doporučený postup: • Předtestovací fáze • 24 hod před testem nekouřit, • 24 hod před testem nepít kávu nebo alkohol, • 24 hod před testem vyvarovat se zvýšené fyzické nebo psychické zátěže • 24 hod před testem tepelného stresu • zavést kanylu do žíly • na pracovišti vybavení pro kardiopulmonální resuscitaci • možnost zavedení dočasné kardiostimulace

14. AKTIVNÍ TTT Doporučený postup: • Klidová fáze - 10 minut leží na zádech v horizontální poloze • Pasivní fáze - poloha 60o nebo 70o po dobu 20 min. • Aktivní fáze - (jestliže nebyla splněna kritéria pro přerušení testu během pasivní fáze) na začátku 21. min. 300 g nitroglycerinu sublinguálně dalších 25 min. (celkem 45 min.). • senzitivita asi 85% (výrazně stoupá), • specifita 75%, • reproducibilita 90%

15. KRITÉRIA UKONČENÍ TTT • testem navozená synkopa • pokles STK na hodnoty mezi 60 a 80 mm Hg • setrvalá bradykardie 40/min a méně • dosažení časového limitu 45 min. vertikalizace

16. HODNOCENÍ TTT • typ I - smíšený: současný pokles STK pod 80 mm Hg a SF (bez přítomnosti bradykardie pod 40/min.) • typ II - kardioinhibiční: • typ IIA se setrvalou bradykardií pod 40/min bez přítomnosti asystolie delší než 3 s, • typ IIB s asystolií  3 s • typ III - vazodepresorický: pokles STK pod 60 mm Hg, vedoucí k synkopě, SF nevykazuje významný pokles, spíše tachykardie

17. IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“ • rutinně při hodnocení TK • není-li možno dynamické zatížení • při katetrizaci • při echokardiografii • při scintigrafii srdce • atd.

18. IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“ Postup vyšetření: • změříme TK v klidu na kontralaterální paži + SF • změříme maximální sílu stisku (MVC) dominantní ruky (bez opěry o podložku, vsedě) • pacient svírá dynamometr dominantní rukou • 30% MVC > 5 min. nebo • 50% MVC 2 - 3 min. nebo • 50% MVC až do únavy

19. IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“ Postup vyšetření: • Sledované hodnoty měříme po jedné minutě • Sledované hodnoty měříme těsně před ukončením stisku pro únavu Při zatížení je nutno vyloučit Valsalvův manévr (možné komplikace - arytmie, IM, AP, atd.).

20. IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“ Hodnocení výsledků: Fyziologická odezva TK (19 - 60 let) do 185/125 mm Hg (těsně před ukončením stisku 50% MVC pro únavu)

21. VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR) Využití: • Diagnostika kardiogenních a neurogenních poruch srdečního rytmu • U autonomní srdeční neuropatií Výhoda - jednoduchost a dostupnost

22. VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR) Postup vyšetření: • Leh bez podložení hlavy 10 min., potom změřit SF a TK • Po hlubokém nadechnutí udržet expiračním úsilím tlak ve rtuťovém manometru na 40 mm Hg po dobu 15 s. • Potom klidné dýchání • V 5 - 10 s intervalech měříme SF a TK (popř. EKG). • Test opakovat až do dosažení dvou obdobných průběhů SF a TK

23. VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR) Hodnocení: • EKG, SF, TK • délka nejdelšího intervalu R-R ve fázi zotavení = R-R max • délka nejkratšího intervalu R-R při manévru = R-R min • Valsalvův poměr (VR) - (R-R max) : (R-R min) • normální hodnoty • 10 - 40 let  1,5; • 41 - 60 let  1,45; • víc než 60 let  1,35.

24. VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR) Hodnocení: • Pokles TK ve 2. fázi (velký, tendence k návratu málo zřetelná) - adrenergní vazokonstrikční nedostatečnost. • Latence „přestřelení“ - doba latence od konce 2. fáze k přestřelení ve 4. fázi - dysfunkce sympatické regulace. • Bradykardická latence - doba od ukončení 2. fáze do zpomalení SF ve 4. fázi - fyziologická hodnota 7,4 ± 1,0 s - dysfunkce parasympatické regulace. 40 mm Hg

25. TK Začátek 2. fáze Konec 2. fáze ADRENERGNÍ VAZOKONSTRIKČNÍ NEDOSTATEČNOST 40 mm Hg

26. TK Začátek 2. fáze Konec 2. fáze DYSFUNKCE SYMPATICKÉ REGULACE 40 mm Hg

27. SF 6 - 8 s Začátek 2. fáze Konec 2. fáze DYSFUNKCE PARASYMPATICKÉ REGULACE 40 mm Hg

28. BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS) Baroreceptory v sinus caroticus a v oblouku aorty udržují přiměřený TK a přiměřenou SF v klidu a zotavení. BRS vyjadřuje aktivitu ANS. Snížení BRS je provázeno zvýšením aktivity sympatiku a tachykardií. Ukazatelem BRS je prodloužení intervalu R-R (ms) při zvýšení STK o 1 mm Hg.

29. BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS) Metody vyšetření (záznam TK a SF tep po tepu): • Klasická invazivní metoda - infuze vázokonstrikční látky a přímé měření TK v a. brachialis. • Neinvazivní metody • podtlak na krku (neck suction) - vede k roztažení karotických sinů a tím ke stimulaci baroreceptorů • podtlak na břiše a DK • Valsalvův manévr (během i ihned po) • blokování průtoku v DDK (manžeta) po dobu 5 min; potom uvolnění bloku sníží TK během 1 až 3 tepů o 10 až 20 mm Hg (trvá asi 10 s) - zkrácení R-R (ms) : pokles TK (mm Hg) = BRS.

30. BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS) Indikace: • Diagnostické • esenciální hypertenze (BRS obvykle snížen na polovinu) • hypertenze s vyšší BRS • normotenze s nízkou BRS • Terapeutické • esenciální hypertenze bez úpravy BRS po léčení, přestože TK se udržuje dlouhodobě na normální úrovni • Prognostické • po IM (velký pokles = riziko náhlé smrti - sudden death syndrome)

31. BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS) Hodnocení: • Klidové hodnoty - 20 - 8 ms/mm Hg (stoupají s věkem) • Patologické hodnoty • esenciální hypertenze = 4 ms/mm Hg • po IM s vysokým rizikem < 2 ms/mm Hg Při fyzické a psychické zátěži se vzrůstající aktivitou sympatiku klesá BRS.

32. HODNOTY BRS ZDRAVÝCH OSOB ms/mm Hg 16 14 12 10 8 6 K FZ MZ po MZ

33. TEST S HLUBOKÝM DÝCHÁNÍM Indikace: Autonomní srdeční neuropatie (většinou u DM). Postup: • Řízená DF (6 dechů/min - 5 s Ins a 5 s Exp). • SF odečítáme kontinuálně. • V každém dechovém cyklu nejkratší a nejdelší R-R; vypočítáme jejich průměr. Hodnocení: • poměr Exp : Insp (R-R max : R-R min) - fyziologické hodnoty mezi 1,22 (15 let) a 1,10 (65 let). • rozdíl SF v Exp a Insp (SF max - SF min) - fyziologické hodnoty nad 15 tepů/min, abnormální pod 10 tepů/min.

34. TEST S KAŠLEM (COUGH TEST) Indikace: Autonomní srdeční neuropatie - reakce malá. Postup: • Leh 3 min • 3-krát zakašlat maximální silou během 3 s • zotavení 12 s • registrace EKG v průběhu celého testu Hodnocení: • průměr délky R-R v posledních 10 s v klidu před kašlem (R-R x) • nejkratší interval R-R v zotavení 12 s po zakašlání (R-R min) • „index CT“ = (R-R x) : (R-R min)

35. TEST S KAŠLEM (COUGH TEST) Kritické hodnoty indexu CT (vybrané věkové skupiny): • 25 - 29 let 1,23 • 40 - 44 let 1,17 • 50 - 54 let 1,14 • 60 - 64 let 1,12 • 70 - 74 let 1,09 • 75 - 79 let 1,08

36. CHLADOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST Chlad - periferní vázokonstrikce - zvýšení TK - aktivace baroreceptorů a vagového centra. Může vyvolat • stah koronárních tepen (vyvolá AP) • výraznou bradykardii až srdeční zástavu Postup vyšetření: • Sed - ponoří obě ruce a předloktí do umyvadla se studenou vodou (5o až 7o C) 1 - 2 min. • Pokud následuje mírná bradykardie a zvýšení TK, ponoří obličej do vody na 30 - 50 s.

37. MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTY U pacientů s • ICHS, • hypertoniků, • starých osob, • atd., může mentální zátěž vyvolat • vzestup TK a SF, • pokles ejekční frakce, • zvýšení periferní koronární vázoreaktivity, • AP, • IM, • event. kardiální smrt.

38. MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTY Vhodná spolupráce s psychologem. Indikace: • ICHS • prevence rizikových situací a stavů • kontrola výsledků příslušné léčby a prevence

39. MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTY Postup vyšetření (příklad): • Mentální aritmetický stresor (rychlé odečítání čísla 7 od trojčíslí; případné chyby jsou ostře vytýkány. • Vyvolání rozčilení (vzteku) - vzpomínka na znechucující událost s následnou diskusí a vkládáním iritujících otázek. Každá zátěž 6 min, mezi 6 min přestávka. • 6 min po ukončení druhé psychické zátěže test na bicyklovém ergometru (25 W po 3 min do dosažení některého z konečných bodů).

40. MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTY Hodnocení: • psychologická odezva (hodnotí psycholog) • EKG, SF, TK • ejekční frakce, kinetika stěn LK (radionuklidová ventrikulografie) • periferní cévní rezistence • srovnání odezvy na psychickou a fyzickou zátěž • atd.