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PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD

PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD. Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006. Données Insee 1946-2006. Données Epidémiologiques. Gérontins : entre 65 et 74 ans Vieillards entre 75 et 84 ans Grands vieillards 85 et plus

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PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD

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  1. PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006

  2. Données Insee 1946-2006

  3. Données Epidémiologiques • Gérontins : entre 65 et 74 ans • Vieillards entre 75 et 84 ans • Grands vieillards 85 et plus • Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus • Age physiologique et age chronologique !

  4. de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157 24 210 46 582 64 926 10 670 146 388 dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542 8 470 13 853 15 155 2 048 39 526 maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769 5 416 11 861 15 882 2 146 35 305 Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979 40 780 39 469 24 628 2 182 107 059 dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 8 567 5 672 1 802 71 16 112 cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638 3 226 3 853 2 395 185 9 659 cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 3 152 3 650 2 762 251 9 815 Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 5 156 9 745 14 970 3 037 32 908 dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 970 2 676 5 805 1 276 10 727 Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066 4 662 6 390 8 700 1 624 21 376 dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338 687 1 205 1 956 385 4 233 suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 1 416 1 168 625 23 3 232 Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353 3 280 6 539 6 667 684 17 170 Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167 4 581 5 232 6 100 993 16 906 Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382 3 252 5 292 6 992 1 307 16 843 Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887 8 697 16 667 29 778 7 296 62 438 Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072 94 733 136 018 162 838 27 801 421 390 Causes décès : données insee 2001

  5. PATHOLOGIES ASSOCIÉES

  6. « Aging, natural death and the compression of morbidity »  Fries JF N Engl J Med, 1980 Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

  7. Système Nerveux • Organe cible • Déclin cérébral •  concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997) • Inactive certains neurotransmetteurs

  8. Fonctions respiratoires du sujet âgéDonevan J Appl Physiol 1959 • de la pompe ventilatoire • force des muscles respiratoires • rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques • Altération du V/P • Altération du contrôle ventilatoire • Inadéquation à une VO2

  9. Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé • d ’adaptation aux situations de stress • fréquence des maladies cardiovasculaires • Pas de réserve à l ’effort • Prévenir et traiter les hypotensions • Éviter les retards de remplissage • Tolérer les élévations modérées de la PA

  10. Grand Age et Facteurs de Risques • « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque » Juvin P, SFAR 1999

  11. Fonction rénale du sujet agé • vascularisation,Fg et fonctions tubulaires • Haut risque d ’IRA • Mauvaise adaptation au stress • Attention aux hypotensions et hypovolémie

  12. Squelette et peau du sujet agé • Ostéoporose et arthrose • Risque de fracture , d ’étirement et de luxation • Risque de nécrose cutanée • Attention à la posture…

  13. Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Distribution •  masse maigre et H2O masse grasse •  l ’effet des médicaments liposolubles (BZD) • Alb • Propofol 1 glycoprotéine • Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

  14. Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Élimination • FOIE • QS hépatique • T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé • Etomidate • REIN • QS rénal  Fg • Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine

  15. La polymédication du sujet âgé • ...>5% • Toute pathologie confondue • En automédication…. • Risque d ’interaction médicamenteuse • Risque de confusion (cf. BZD)

  16. CHOIX DU MONITORAGE • De la Chirurgie et l’Anesthésie • Du terrain

  17. ETOMIDATE Souvent utilisé en agent d ’induction Administration plus lente diminution des doses Berthoud BJA 1993 THIOPENTAL volume central de distribution concentration plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990 Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente Avram MJ Anesth Analg, 1993 Titration des hypnotiques

  18. Réduction des besoins volume central de distribution des clairances d ’élimination concentration plasmatique Induction:< 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA, 1992 IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard Titration des Hypnotiques Le propofol

  19. Propofol en mode AIVOC • vitesse d ’induction (> 2min) et  les posologies pour une stabilité hémodynamique • Concentrations cibles inchangées • Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune

  20. A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005 Durée Anesthesie % • >80 ans • Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min • Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20% • ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20% * *

  21. Halogénés • Modifications du V/P • délai d ’action • masse grasse • CAM plus faibles chez sujet âgé • % VO2, neurones, Qs cérébral • Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

  22. MorphinomimétiquesDiminuer les posologies • Intensité et durée d ’action de la morphine •  T1/2 élim • Sufentanil, fentanyl, alfentanil: •  des concentrations pour un même effet EEG • Remifentanil : des posologies • modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo 

  23. Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005 • 106 ans • Colectomie en urgence pour péritonite • Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) • Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min • BIS moyen 45+4 • PAS stable +10%, chute max de 27% • Pas de drogue adrénergiques

  24. Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé •  30% consommation d’Halogéné •  26% délai d’orientation au réveil • Facteur de mortalité à 1 an • 10% (>65ans) vs 5.5% • Comorbidité • Hypotension artérielle systolique • BIS< 45

  25. Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993 besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium Minorer les doses lors des réinjections Monitorer la curarisation Décurariser largement Majoration des doses de néostigmine Les curares et le sujet âgé

  26. « A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients »Sandham JD, NEJM 2003

  27. Doppler Oesophagien • Intérêt en chirurgie • Orthopédique • viscérale • Optimisation du remplissage •  complications post opératoires •  durée d’hospitalisation Venn BJA 2002

  28. Doppler Oesophagien

  29. CHOIX DE LA TECHNIQUE

  30. Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne • Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984 • Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998 • Attention rétention d ’urine • Décompensation cardiaque • Troubles cognitifs et hypotension • Confort si chirurgie longue • Si position non physiologique

  31. Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne • Peu ou pas d ’effets systémiques • Place des anesthésies péribulbaires • >16% tous ages confondus • Mal évaluée

  32. Place de l ’anesthésie ambulatoire? • Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996 • Critères de sélection stricts • Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition) • Entourage familial fiable • SECURITE

  33. SURVEILLANCE SPECIFIQUE

  34. Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé • Préoxygénation systématique • Induction ou anesthésie en VS en procubitus • Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie • Agents de courte durée d ’action • Titration et monitorage de la curarisation • Oxygénation postopératoire

  35. Seuils transfusionnels et économie de sang • Type de produits • Au delà de 65 ans • Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1 • Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1

  36. Période postopératoireAnalgésie post opératoire • Expression et évaluation plus difficile • Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h  administration précoce • Morphine et titration et PCA • Place de l ’ALR • AINS : NON

  37. « Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... »Sager MA, Arch inter Med 1996

  38. Facteurs déclenchants Dépressifs Parkinson Démence Alcoolisme Traitements anticholinergiques Troubles du sommeil Hypoxémie Hypothermie VO2 Infection Troubles métaboliques Rétention urinaires Complications Traitements sédatifs` Neuroleptiques Chutes Syndrome de glissement durée de séjour  mortalité Confusion post opératoirede 7 à 72%

  39. Confusion post opératoirePrévention • Réchauffement • Oxygène • Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles • Qualité et perfusion de bonnes paroles… • Inouye SK N Engl j Med , 1999

  40. «Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery »Farag E, Anest Analg, Sept 2006

  41.  Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderlyMoller JT Lancet 1998 » « L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie » On a l ’âge de ses artères…

  42. Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu

  43. www.dar-saint-louis.fr

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