Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD

1. Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD Dra. Nenna Lung de Martínez PediatraNutrióloga Universidad del Rosario Colegiada COLGAHNP

2. Comprensión y manejo de las dificultades en la alimentación en niños

3. Alimentar vs. Comer Comer sólo refleja la acción de comer1,2 Alimentar involucra una interacción entre el pequeño y la persona que lo cuida1,2 1. Chatoor I, Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three;2009. 2. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes;1998.

4. Alimentar vs. Comer

5. Dificultades en la alimentación • Cualquier problema que afecta negativamente el proceso de proveer alimentos o nutrición

7. Dificultades en la alimentación comúnmente encontrados Ingesta de alimentos altamente selectiva Apetito pobre por una percepción alterada de los padres Cólico que interfiere con la alimentación Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso Miedo a la alimentación Apetito pobre en un niño apático y retraído Apetito pobre debido a enfermedad orgánica

8. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez • Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes • La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada ( p.Ej, RGE) • El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental ( p. Ej, rumiación ) o por la no disponibilidad de alimentos • El inicio es anterior a los 6 años de edad

9. Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores Provistos en la cantidad apropiada? Apropiados para la edad del niño? Nutricionalmente equilibrados? Influenciados por normas culturales? ALIMENTOS

10. Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores ¿Apetito evidente? ¿Temperamento difícil? ¿Dificultades sensoriales? ¿Alteración de la mecánica de la deglución? ¿Enfermedad crónica o aguda? NIÑOS

11. Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores ¿Propicia un ambiente apropiado para la alimentación? ¿Es sensible para saber cuándo el pequeño tiene hambre o se ha saciado? ¿Es muy controlador o poco involucrado? ¿Desinformado acerca de nutrición? PADRES

12. Incremento en la severidad Pediatra o Médico general Leve Severo Vrg. Melindroso Vrg. Autismo Decrecimiento en la prevalencia Equipo multidisciplinario Especialista en trastornos oromotores y/o gastroenterólogo, Nutriólogo Profesional en Nutrición y Dietética Niños con Dificultades en la Alimentación

13. Prevalencia en las dificultades en la alimentación Los estimados son variables Inconsistencia de terminología y definiciones son un factor contribuyente Estimados en niños físicamente normales 50% a 60% de los padres reportan alguna dificultad en la alimentación 25% a 35% para dificultades especificas (vrg. rechazo a los alimentos, alimentación selectiva) 1% a 2% para problemas severos y prolongados Estimados en niños con desórdenes/retrasos neurológicos y en el desarrollo > 80% en algunos estudios Desórdenes en la mecánica de la deglución son comunes Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:17–30; Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9.

14. Porcentaje de infantes y niños entre 4 y 24 meses percibido por los padres como niño melindroso Nationally representative survey of caregivers in US households with infants and toddlers aged 4 to 24 months. N=3022 infants and toddlers. Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc. 2004;104:S57-S64.

15. Prevalencia del comportamiento difícil a la hora de comer en niños problemáticos al comer entre 2 y 3 años Todos los niños Niños problemáticos * * Porcentaje de niños * * * Come una limitada variedad de alimentos Prefiere bebidas que comida Come despacio Desinterés en la comida No toma sólidos Evita alimentarse *P<0.05 vs all children in the study. Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.

16. Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes;1998.

17. Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico P=0.01 Porcentaje de Niños Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.

18. Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Significativamente más niños melindrosos para comer tienen un mayor riesgo de no cumplir con las recomendaciones de ingesta de vitamina C y E1 • Menor ingesta de proteína, • energía y grasa en niños melindrosos 2 • Los niños melindrosos para comer tienen más probabilidad de consumir menos número de raciones de frutas y vegetales y comidas alternativas2 1. Galloway AT, et al. J Am Diet Assoc. 2005;105:541-548. 2. Dubois L, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:846-855.

19. Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de alimentación vs. controles * * * *P<0.05 for difference vs controls over 2 time points; data shown are for time 1 only. Lindberg L, et al. Acta Paediatr. 2006;95:425-429.

20. Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Estudio Radiológico de motilidad orofaringea de un infante con dificultad en la alimentación y regurgitación La flecha gruesa muestra una barra cricofaringea. La flecha pequeña muestra un hilo de bario que pasa a la traquea por aspiración

21. Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico 1.4 * 1.2 * 1.0 0.8 Toques significativos/15 min. 0.6 0.4 0.2 0 *P<0.05. Feldman R, et al. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatr. 2004;43:1089-1097.

22. Abordaje sistemático para identificar y manejar las dificultades en la alimentación

23. Racional Los pediatras y médicos generales necesitan tener suficiente información para construir y proveer un consejo a los padres o cuidadores de los niños Antes de salir del consultorio los padres o cuidadores del niño deben: Entender el problema de alimentación Tener la confianza para ejecutar la intervención recomendada Tener una apreciación del peligro de la alimentación coercitiva

24. IDENTIFICAR MANEJAR INVESTIGAR Visión General del abordaje sistemático RECONOCER

25. Ejemplos de señales de advertencia sugestivas de una patología crónica subyacente Disfagia Alteración de la mecánica de la deglución sugerida por la presencia de tos, asfixia o neumonía recurrente Falla en el crecimiento Alimentación interrumpida por dolor Regurgitación / Vómito crónico Diarrea o sangre en evacuaciones Anormalidades en el neurodesarrollo Atopía y Eczema Enfermedad respiratoria crónica Signos de negligencia

26. Factores condicionantes del apetito Qué : la clase y presentación de los alimentos Quién : la persona que ofrece las comidas Cómo: la forma de ofrecer las comidas; presión, insistencia, ruegos, chantajes, juegos, castigos, maltratos Cuando : horarios, frecuencias, comidas en familia o solitarias Donde: lugar de la casa escogido para la alimentación del niño

27. Batalla de la alimentación descrita por BRENNEMAN EJERCITO ARMADO Persuasiones Zalamerías Engatusamiento Engaños –halagos Súplicas- intimidaciones Regaños-críticas Comparaciones Amenazas -sobornos Castigos- maltratos Ridiculizaciones

28. Apetito pobre que es una mala percepción de los padres: Abordaje y manejo Proveer a los padres educación con respecto A las expectativas apropiadas para el crecimiento y nutrición Los principios básicos de alimentación, subrayando la importancia de aplicar estos principios consistentemente Considerar un suplemento nutricional balanceado si esto contribuye a disipar los temores en torno a la inadecuada ingesta nutricional y disminuir el uso de la fuerza y la coerción

29. Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo Explicar a los padres el temperamento del niño El tratamiento está diseñado para promover el apetito del niño incrementando la sensación de hambre y la subsecuente satisfacción al comer Proveer tres comidas y un tentempié al medio día No permitir bocados entre las comidas, sólo ofrecer agua Minimizar las distracciones durante la comida Alimentar en una silla alta o una mesa y mantenerlo entre 20 a 30 minutos y no extender la comida por más de 30 minutos Utilizar el procedimiento de “Time-out” para desalentar los comportamientos perturbadores de conducta (berrinches)

30. Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo Revertir un vacilante crecimiento suplementando la dieta normal del pequeño con: Alimentos altamente calóricos Productos nutricionalmente balanceados

31. Apetito pobre en un niño que es apático y retraído: Acercamiento a su manejo • Proporcionar un cuidador empático • Apoye el consumo de nutrientes • Responde positivamente a un alimentador entusiasta y experimentado • Considere la admisión a un programa de hospitalización para proporcionar un ambiente de alimentación positivo • Identifique factores causales de negligencia • Considere circunstancias socio económicas, psiconeurosis en la madre, y problemas neurológicos en el niño

32. Ingesta altamente selectiva de alimentos: Acercamiento a su manejo • Tranquilice a los padres que la dificultad de alimentación es parte de una condición sensorial más amplia • El principio fundamental es tentar, no presionar • Modele el consumo de nuevos alimentos sin ofrecerlos al niño • Complemente la dieta para asegurar una ingesta equilibrada • Recomiende un suplemento micro-nutriente o un producto alimenticio balanceado para tratar el riesgo de deficiencias del micro-nutrimentos

33. Cólicos que interfieren con la alimentación • Ocurre generalmente en bebés sanos <3 meses de edad • Llanto inconsolable que no responde a intervenciones usuales • Un síndrome clínico; no hay patología obvia que explique los síntomas • Estos niños pueden no calmarse para alimentarlos exitosamente y pueden no ganar peso • Las madres intentan a menudo alimentar con mayor frecuencia, temiendo que el hambre esté causando el llanto

34. Cólicos que interfieren con la alimentación: Acercamiento a su Manejo • Sugiera las estrategias para calmar al niño • Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues y ruido “blanco” • Reconfortar con caricias piel a piel con un estilo “Canguro” • Trate un baño caliente para ayudar a romper el ciclo del llanto • Consideraciones adicionales • Recomiende que la madre reciba un adecuado descanso y apoyo emocional y que los padres compartan la responsabilidad por alimentar y cuidar al niño • El pediatra - Mèdico general debe recordar y mencionar que existen otras causas de llanto

35. Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo • Proporcione educación a los padres • Eduque en la importancia de asegurar que la alimentación no sea amenazante o coercitiva • Moldee el comportamiento de alimentación • Desensibilice a los niños con miedo relativamente leve aprovechando su propensión a alimentarse cuando están relajados y tranquilos • Ofrezca un instrumento alternativo como una taza o cuchara en vez de una botella/biberón

36. Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo • Ayude a la ingesta de nutrientes • Niños con rechazo severo a los alimentos requieren el uso de un producto nutricional completo y balanceado. • Consideraciones adicionales • Trate cualquier dolor o malestar que pueda estar presente. • Para niños con alimentación por tubo, la referencia a un equipo multidisciplinario en desórdenes en la alimentación es lo más óptimo.

37. Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica: Acercamiento a su manejo • Trate la patología subyacente • El tratamiento de la enfermedad orgánica puede resolver la dificultad en la alimentación en algunos niños • En otros, la dificultad al alimentarse puede convertirse en algo habitual • Puede persistir aunque el problema primario se haya resuelto • Atención adicional centrada en el tipo de dificultad para alimentarse puede requerirse • Miedo por comer o muy selectivo en sus alimentos, por ejemplo • Algunos niños pueden requerir apoyo nutricional especializado • Nutrición enteral o parenteral

38. Mitos y realidades de los estimulantes del apetito

39. Orexígenos- mecanismos de acción • Ciproheptadina (antihistamínico) • Drogas no anabólicas • Buclizina Mecanismos de acción • Hipoglicemia por inhibición de la citocromooxidasa y etil succinasa de la célula. • Acción antiserotonínica –actuando a nivel del hipotálamo • Efecto sedante, disminuyendo la actividad física

40. Efectos colaterales de los orexígenos • Trastornos de la atención • Mareos – temblores • Sueño - fatiga - insomnio • Náuseas - vómito • Ansiedad • Cefalea • Resequedad de las mucosas • Irritabilidad • Alteración del equilibrio

41. Otras sustancias utilizadas como orexígenos • Avaladas por los profesionales de la salud Formuladas por : • El droguista – los abuelos- el vecino –la casera Los purgantes y vermífugos: • Confusión • Agitación • Alucinaciones visuales

42. Resumen y conclusiones

43. Reglas generales para el niño que no come • Hacer los momentos de la alimentación agradables • No forzar la alimentación • Minimizar en el niño lo importante que es para los padres el que el coma • Servir porciones pequeñas • La presentación que sea llamativa, versátil y con colores atractivos • Evitar alimentos entre las comidas , excepto agua • No permitir el consumo de líquidos durante la ingesta de los alimentos • Complacer sus preferencias, siempre vigilando el balance de los alimentos

44. Reglas generales para el niño que no come • Negociar sus preferencias y aversiones • Darle la opción de preparar algunos platos • Permitirle servir sus porciones • No presionarlo para que coma • Que el postre sea parte del menú, mas no un premio o castigo • Limitar el tiempo de cada comida • Servir los alimentos en una vajilla apropiada • No hacer mezclas de todos los alimentos • Uso de suplemento nutricional balanceado y micronutrientes

47. Clinical Article Effect of Oral Nutritional Supplementation with or without Synbiotics on Sickness and Catch-up Growth in Preschool Children Mauro Fisberg, MD PhD; Irene Emmita Maulen-Radovan, MD Ramon Tormo, MD, Pedro A. Alarcon, MD, PhD International Pediatrics /Vol: 17/ no. 4/2002

48. Perfil bioquímico de un suplemento nutricional

49. MUCHAS GRACIAS nennalung@gmail.com