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Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez

Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas. Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez. Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008. TEP na gravidez:. Prevalência

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Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez

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Presentation Transcript

  1. Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008

  2. TEP na gravidez: • Prevalência • Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, quando comparada a uma mulher não grávida da mesma idade • Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am 1991 Matthews,Br J Radiol 2006 • TEV principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidos

  3. Fatores de risco • Aumento da estase venosa • Hipercoagulabilidade associada à gravidez • Fibrinólise reduzida • Eventual repouso no leito • Predisposição familiar • Ocorre com freqüência semelhante em qualquer dos 3 trimestres de gravidez • Riscos são ainda maiores no puerpério Toglia, NEJM 1996: 335

  4. Problema • Grávida, 30 anos, 25 ª semana de gestação • PS: • Dor torácica e dispnéia • Encaminhada pelo médico obstetra para exclusão de diagnóstico de TEP • Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica, PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2 96%

  5. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica

  6. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco Investigação diagnóstica ??

  7. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica)

  8. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica) Não tratar???

  9. Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Alterações fisiológicas na gravidez

  10. Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Crescimento uterino: * Elevação do diafragma * Mudanças no diâmetro transverso e na circunferência toraco-abdominal *↓VRE *↓CRF *Utilização dos músculos intercostais Aumento do débito cardíaco Alterações fisiológicas na gravidez

  11. Como investigar a grávida com suspeita de TEP? • D-dímero • US Doppler de membros inferiores • Cintilografia pulmonar • Angiotomografia de tórax • Arteriografia pulmonar • Ecocardiograma

  12. Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável? N=50 Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

  13. Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável? N=50 Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

  14. Concentração do D-dímero na gravidez normal

  15. Concentração do D-dímero na gravidez normal • Na gravidez, um D-dímero normal tem o mesmo valor para exclusão de EP que na pessoa não grávida. • European Society of Cardiology Guidelines • Eur Heart J, 2008, 29:2276

  16. US Doppler MMII • Vantagens • Método não ionizante, sem radiação, não invasivo • 70% dos pacientes com EP tem TVP • Proporção em grávidas é desconhecida Matthews, Br J Radiol 2006

  17. US Doppler • Limitações na gestação • Hormônios e efeito compressivo do útero gravídico: • Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII • Redução no fluxo sanguíneo • Edema de MMII • Veias ilíacas não são avaliadas • Acurácia não está bem determinada Perrier, Am J Med 2004

  18. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic reviewM. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006 • Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto • Um resultado positivo deve ser valorizado • Ausência de TVP ao USD não é confiável para exclusão do diagnóstico • Repetir exame em alguns dias • Venografia unilateral • Venografia com ressonância magnética

  19. Ecocardiograma • Não invasivo • Factível à beira do leito • Especificidade variável • Baixa sensibilidade (60-70%) Boa opção Pacientes graves e instáveis hemodinamicamente Scarsbrook,BMJ 2007;334 • ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276

  20. Cintilografia e Angiotomografia • Riscos biológicos potenciais da exposição à radiação para o feto: • Morte pré-natal • Restrição ao crescimento intra-uterino • Retardo mental • Microcefalia • Má formação orgânica • Câncer na infância McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

  21. Exposição do feto à radiação • Fatores que influenciam no risco da exposição • Idade gestacional ao tempo da exposição • Dose de radiação absorvida • Estudos em animais e humanos permitiram a seguinte estimativa: • Doses menores que 50.000 µGy - risco desprezível • Doses maiores que 100.000 µGy – risco pequeno de má formação McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

  22. Estimativa da radiação absorvida pelo feto Ginsberg, Thromb Haemost 1989 Winer-Muram, Radiology 2002

  23. AmericanCollegeofRadiology • International Comissionon Radiological Protection • American College of Obstreticians and Gynecologists Recomendações • Não interromper gravidez se a exposição fetal for menor que100.000 µGy • Radiação pré-natal secundária aos procedimentos • Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação • Não causa prejuízo no desenvolvimento mental • Exposição fetal a doses menores que 50.000 µGy não está associada a anomalias fetais ou perda do feto

  24. Cintilografia pulmonar • PIOPED, JAMA 1990 • Alto valor preditivo negativo • População geral: alta frequência de resultados indeterminados (50 a 70%) • Pacientes grávidas • Jovens • Doença pulmonar prévia menos provável • Qual a acurácia?

  25. “Suspected Pumonary Embolism in Pregnancy” Chan e col, Arch Intern Med 2002 121 anticoagulação 113 8 cintilografia 83 (73%) normais 28 (25%) inconclusivas 2 (2%) alta probabilidade Seguimento de 20 meses (05-108) Não tratadas Nenhum evento de TEV Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento

  26. Cintilografia pulmonar • Resultados inconclusivos em apenas 25% das gestantes (contra 70% na população geral) • Para minimizar os “resultados inconclusivos” e reduzir a dose de radiação • Fazer somente a perfusional • Comparar com RX • Triar pacientes com RX anormal para angio-TC

  27. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

  28. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

  29. Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico Permite excluir outros diagnósticos Resultado negativo permite afastar o diagnóstico com alguma segurança Exposição à radiação (feto e mãe) Risco para o feto do uso do contraste iodado Poucos estudos em grávidas Angio Tomografia de Tórax X Matthews, Br J Radiol 2006 • ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276 Quiroz JAMA 2005

  30. Angio TC ou Cintilografia? • PIOPED II (Stein NEJM 2006) • Maioria dos investigadores (69%) recomenda Cintilografia, e 31%, Angio TC. • Necessário esclarecer a gestante dos riscos • Schuster, AJR 2003 • 53% dos radiologistas indicam Angio-TC como primeira alternativa diagnóstica • Destes, 60% obtém consentimento informado • 40% modificam o protocolo para reduzir a radiação

  31. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento

  32. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP TEP confirmado ou tratamento

  33. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP RX Anormal AngioTC Outro diagnóstico Normal TEP confirmado ou tratamento Cintilo perfusional TEP excluído ou suspensão do tratamento Negativa Positiva

  34. Conclusões • Incidência aumentada na gravidez • Quadro clínico inespecífico • Em geral, baixa probabilidade clínica • D-dímero tem alto valor preditivo negativo • US doppler e ecocardiograma podem ser usados (não invasivos)

  35. Conclusões • Exames que emitem radiação ao feto são relativamente seguros, com dose de radiação bem inferior à considerada segura • Cintilografia pode ser usada, com alto valor preditivo negativo • AngioTC de tórax também, especialmente quando o RX é anormal ou persiste dúvida diagnóstica.

  36. FIM

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