III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

1. III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE O PAPEL DOS ATÍPICOS Rodney Frare e Silva Professor Adjunto de Pneumologia – UFPR Belo Horizonte 8 e 9 de agosto de 2008

2. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Conceitos Tradicionais Pneumonia típica x atípica Germes emergentes

3. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Até quando a clínica sugere a etiologia ?

4. Estudos etiológicos PAC PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA Quadro Clínico e co-morbidades Radiografia de Tórax Hemograma Escarro NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS DOIS GRUPOS Rocha et al ATS 1999

5. Estudos etiológicos PAC NÃO ATÍPICA : 35 casos (50%) ATÍPICA : 34 casos(50%) Chlamydia sp 11 casos (16%) Mycoplasma 07 casos (10%) Influenza A 04 casos(06%) Legionella 04 casos( 06%) Influenza B 01 casos(01%) Associações 07 casos (10%) Rocha,et al ATS,1999

6. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Dificuldades da clínica em prever a etiologia Farr, et al. - 441 pacientes • 5 variáveis • idade • dias de doença antes da hospitalização • presença ou ausência de escarro c/ sangue • infiltrado lobar • contagem de leucócitos Previsão da etiologia = 42%

7. Clínica PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE Não há quadro clínico que garanta boa especificidade etiológica Mac Farlane - 224 pacientes com Pneumonia (típicas e atípicas)  Não identificou padrão clínico que definisse um patógeno específico Thorax, 1984

8. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE • Niederman, et al. • Os parâmetros clínicos podem predizer o agente causal da PAC ? – NÃO • “Os achados não são específicos o suficiente para excluir outros patógenos”

9. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Pneumonia típica ou atípica Niederman, et al. “Mais um exercício histórico do que uma análise clínica ou científica” Ex: idoso com pneumonia pneumocócica (patógeno típico) devido à idade e ao comprometimento da resposta imune, apresenta-se com características atípicas.

10. Radiologia PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE Não há quadro radiológico que garanta boa especificidade etiológica. High resolution CT findings in CAP Tanaka et al J Comp Ass Tomogr;1996 Pneumonia bacteriana: consolidação de distribuição segmentar 72% Pneumonia atípica: lesões centrilobulares-64%; sombra acinar-71% atenuação em vidro fosco-85%

11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS EVIDÊNCIA “Nãoexistem dados quecaracterizemclínica e radiologicamente PAC porgermesatípicos” CONTROVERSIA: 157 pts A- 68 S. pneumoniae B- 41 Chlamidia C- 48 L pneumophila Prevalência A- doençassubjacentes (HIV;Neoplasias) B- > idosos e DPOC C- alcoolista; Hiponatremia; CPK elevada Sopena, et al. Scand J InfDis 2004;330

12. Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical pathogens combining classic and novel predictorsGutierrez MN Cl Microb Inf 2007;153-61 493 PAC 94 atipicos Análise multivariada PAC atípicos : • Leucócitos normais • Exposição a ar condicionado • < 65 anos • Aumento de aminotransferase aspartato • Maior Exposição a pássaros

13. CHLAMYDOPHILA • Incidência 100:100.000 hab • Mais comum 65-79 anos • Manifestações extrapulmonares Meningoencefalite Miocardite Sd. Guillain Barré Artrite reativa • Diagnostico laboratorial • Testes para anticorpos (Fix de complemento e Microimunofluor. • Detecção direta do Antígeno ( Imunofluorescência direta ou ELISA) • PCR

14. LEGIONELLA Evidências e controvérsias clínicas • Fatores de risco associado: • 6 estudos 1551 pts 71 Legionella • Grupo Legionella 46% DPOC 41% Tabagismo • Maior Frequência: • Diarréia • Alt neurológica (confusão) • Febre > 39ºC • Gram com muitos neutrofilos e poucos microorganismos • Hiponatremia • Disfunção hepática • Falha com beta lactâmico

15. MYCOPLASMA Evidências e controvérsias clínicas Fatores de risco - análise multivariada • Níveis de IgG baixo • Tabagismo

16. MYCOPLASMA Recomendações - Update • Mycoplasma é um agente cuja presença é significativa entre os causadores de PAC • É mais comum em adolescentes na idade escolar • Clínica e Rx são difíceis de distinguir de outros ag de PAC • A presença de manifestações extra-pulmonares como: hemólise rash cutâneo embora raras têm significado encefalite • Testes diagnósticos continuam inadequados • Cobertura para Mycoplasma continua sendo recomendada

17. LEGIONELLA Evidências e controvérsias clínicas “Antígeno Urinário – recomendado fortemente em pacientes internados especialmente em UTI” nivel de evidencia II S= 50-60% E= 95% Vantagens: Facilidade Técnica Mantem rendimento mesmo usando antibiótico

18. RECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSA “Pacientes com PAC devem ser investigados para patógenos específicos ( que podem vir a alterar a terapêutica padronizada), nas quais estes agentes são suspeitados através de bases clínicas e epidemiológicas” nivel de evidencia II

19. Indicações hemocultura Cultura de escarro TAU Leg TAU pneum Outros UTI X X X X XA Falha antib X X X Lesao cavitaria X X XB Leucopenia X X Alcoolismo X X X X Dc hepatica grave X X Dc estr/DPOC gr X Asplenia X X Viagem recente X XC TAU Legionella + XD N/A TAU pneumoc + X X X Derrame pleural X X X X XE INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS EXTENSA

20. Community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila serogrup 1. Study of 97 casesBenito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-400 Evidências: Diagnóstico da PAC ao Raio X Diagnóstico precoce T A U – soro grupo 1 97 casos: 92,8% Comunitária 7,2% Associado a viagem Gravidade: 19,6% I Renal Ag 22,7% Ventilação mecânica 12,5% Mortalidade Fatores prognósticos associados à mortalidade: FR > 30 mpm Ur > 60 mg/dl PaO2 < 60 mmHg

21. CHLAMYDOPHILA Evidências e controvérsias clínicas • 346 ad hospitalizados com PAC • 62 (17,9%) Chlamydia Dx: Teste sorológico MIF • 43 pts associação com outro agente • 34 pts associação com S pneumoniae • 7 pts melhoraram com medicação que não cobria Chlamydia CONTROVÉRIA : Chlamydia passageiro ou patógeno Lieberman Infect 1996

22. COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOS “Cobertura para atípicos é considerada essencial. Associação Macrolídeo com Cefalosporina ou Quinolona isolada evita uma morte em cada 25 pacientes tratados, em comparação com Cefalosporina isolada” nivel de evidencia II Projeto Diretrizes

23. Empirical atypical coverage for in patients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controled trialsShefet D Arch Int Med 2005;165 24 estudos 5015 pts Análise de mortalidade comparando regimes com e sem cobertura para agentes atípicos MORTALIDADE: Sem diferença entre os dois braços Vantagens para os com cobertura em: Erradicação bacterina Casos de Legionella pneumophyla

24. Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent aloneGarcia Vasquez E Eur J Cl Mic Inf Dis 2005 Coorte 1391 pts 270 beta-lactâmico 918 beta-lactâmico + macrolídeo Desfecho: MORTALIDADE: 13,3% BL 6,9% BL+M p=0,001

25. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for CAP in hopitalized adultsRobenshtok E. Cochrane Database Syst Rev 23/01/2008 25 estudos em PAC Total 5.244 pts Avalia a necessidade de adicionar um antibiótico para cobrir atípico em termos de mortalidade e sucesso terapêutico • A adição mostra vantagem significativa em erradicar bactéria • Não mostra benefício significativo na sobrevida ou eficácia clínica em cobrir atípicos • Sucesso clínico significativo em cobrir atípico quando o diagnóstico foi de Legionella

26. Worldwide perspective of atypical pathogens in CAPArnold SW Am J Resp Cr Care Med 2007; 1086-93 CONTROVERSIA: Cobrir ou não atipicos em PAC hospitalizados Avaliacao Global por Regiões: I- America do Norte II- Europa III- America Latina IV- Asia e África Atípicos em 4.337 pts: Cobertura atípicos 2.208 pts I- 22% I- 91% II-28% II- 74% III- 21% III- 53% IV- 20% IV- 10%

27. Sem cobertura Com cobertura Tempo de estabilizacao 3,7 3,2 dias p<0,001 Tempo de internamento 7,1 6,1 dias p<0,01 Mortalidade 11,1% 7,0% p<0,01 Mortalidade relaconada a PAC 6.4% 3,8% p=0,05 ANÁLISE DE RESULTADOS “Os melhores resultados naqueles com cobertura para atipicos suportam que o tratamento empírico em PAC hospitalizados tenha cobertura para atípicos”